___________________________________

__________________________________________________________________________________________

05/JUN/2014

Re: Local ID TH131103329/ TH201311008248 FU (2)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – Pain, aches and sleepy, involving
a patient who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 26/NOV/2013.

Please try to obtain the following information:


1. Please name all multiple medicines the patient was taking.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. In your opinion, are the events related to Forteo? Please include rationale of your assessment.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate

HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

___

05/JUN/2014

Re: ID ภายใน TH131103329 / TH201311008248 ฟู (2)

ขอบคุณสำหรับการรายงานเหตุการณ์ร้ายที่เราเกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่
เราอยากรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมให้เข้าใจดีกว่าการรายงานเหตุการณ์การ
กรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้ายความเจ็บปวด ปวดเมื่อย และง่วง นอน เกี่ยวข้องกับ
Forteo เป็นสมาชิกของผู้ป่วยที่มีรายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ใน 26 NOV/2013

กรุณารับข้อมูลต่อไปนี้:


1 กรุณาใส่ชื่อยาหลายทั้งหมดคือการให้ผู้ป่วย

___

___

____________________________________________________________________________


2. ในความคิดของคุณ กิจกรรมเกี่ยวข้องกับ Forteo Please include rationale of your assessment.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

___


ขอบคุณ
คนจริงใจ,
ลีลิลลี่และ บริษัท

คุณศศิธร Suntharo
รศ Pharmacovigilance

ลายเซ็นของ HCP:
วัน:


___

ใช้การภายในสำหรับลีลิลลี่เท่า
ขอวันที่ของใบรับรองของฟูไป HCP:
ชื่อและกำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________

05 / Jun / 2014

Re : ท้องถิ่น ID th131103329 / th201311008248 ฟู ( 2 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ ผลิตภัณฑ์
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น รายงานเหตุการณ์
กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และความเจ็บปวดเมื่อยและง่วง ที่เกี่ยวข้องกับการสมัคร forteo คนไข้ที่รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ 26 / พ.ย. / 2013

โปรดพยายามที่จะได้รับข้อมูลต่อไปนี้ :


1 กรุณาตั้งชื่อหลายยาคนไข้ถ่าย





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


2 ในความเห็นของคุณ เป็นเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับ forteo ? กรุณาใส่เหตุผลของการประเมินของคุณ .





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________




ขอบคุณด้วยความจริงใจ , Eli Lilly และ บริษัท ศศิธร suntharo




pharmacovigilance เชื่อมโยง HCP ลายเซ็นวันที่ : :






สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :