___________________________________

__________________________________________________________________________________________

23/MAY/2014

Re: Local ID TH140302777/ TH201403008097 FU (1)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – Rash and itch on body a female patient, 85 yrs who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 20/MAR/2014.

Please try to obtain the following information from Dr. Chalermchai:

1. Please provide diagnosis of the above mentioned events.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. Does the patient received treatment for the events? If yes, please indicate which were received.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. In your opinion, are the events related to Forteo? Please include rationale of your assessment.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate








HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

___

23/พฤษภาคม/2014

Re: ID ภายใน TH140302777 / TH201403008097 ฟู (1)

ขอบคุณสำหรับการรายงานเหตุการณ์ร้ายที่เราเกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่
เราอยากรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมจะดีกว่าเข้าใจเหตุการณ์รายงาน
กรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – ผื่น และคันในร่างกายผู้ป่วยหญิง Forteo เป็นสมาชิกปี 85 ที่รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 20/MAR/2014

กรุณารับข้อมูลจากอาจารย์ดร.:

1 กรุณาให้วินิจฉัยเหตุการณ์กล่าว

___

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. ไม่ได้รับรักษาผู้ป่วยในเหตุการณ์ ถ้าใช่ กรุณาระบุการที่ได้รับ

___

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. ในความคิดของคุณ กิจกรรมเกี่ยวข้องกับ Forteo กรุณารวมผลการประเมินของคุณ

___

___

___


ขอบคุณ
ของคุณด้วยความจริงใจ,
ลีลิลลี่และ บริษัท

คุณศศิธร Suntharo
รศ Pharmacovigilance


ลายเซ็นของ HCP:
วัน:


___

สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เฉพาะ
ขอวันที่ของใบรับรองของฟูไป HCP:
ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ID ท้องถิ่น TH140302777 / TH201403008097 FU (1) ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่เราต้องการที่จะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อความเข้าใจที่ดีขึ้นรายงานเหตุการณ์กรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - ผื่นและคัน ในร่างกายของผู้ป่วยเพศหญิง, 85 ปีซึ่งเป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์เพื่อลิลลี่ใน 20/MAR/2014 โปรดลองที่จะได้รับข้อมูลต่อไปนี้จาก ดร. เฉลิมชัย: 1 โปรดให้การวินิจฉัยดังกล่าวข้างต้น ผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษาสำหรับเหตุการณ์หรือไม่ ถ้าใช่โปรดระบุซึ่งเป็น ในความคิดของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นที่เกี่ยวข้องกับ Forteo มีอะไรบ้าง โปรดระบุเหตุผลที่คุณ ขอแสดงความนับถือ, อีไลลิลลี่และ บริษัทศศิธร Suntharo ใช้ยารองHCP ของลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันที่ยืนยันการขอ FU ส่งไป HCP: ชื่อและกำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________

23 / May / 2014

Re : ท้องถิ่น ID th140302777 / th201403008097 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ ผลิตภัณฑ์
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับอาการผื่นคันบนร่างกายและเหตุการณ์และผู้ป่วยหญิง 85 ปี ที่สมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่บน 20 / มี.ค. / 2014

โปรดพยายามที่จะได้รับข้อมูลต่อไปนี้จาก ดร. เฉลิมชัย :

1 กรุณาให้การวินิจฉัยข้างต้นกล่าวถึงเหตุการณ์ .



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




2 มีผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาสำหรับเหตุการณ์ ? ถ้าใช่กรุณาระบุซึ่งได้รับ



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




3 ในความเห็นของคุณ เป็นเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับ forteo ? กรุณาใส่เหตุผลของการประเมินของคุณ .



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________




ขอบคุณด้วยความจริงใจ , Eli Lilly และ บริษัท ศศิธร suntharo


pharmacovigilance เชื่อมโยง








HCP ลายเซ็นวันที่ : :






__________________________________________________________________________________สำหรับ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :