___________________________________

__________________________________________________________________________________________

Re: Local ID TH140802982 / TH201408007821 FU (3)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – Parkinson’s disease, falling and breaking her hip , involving a female patient, 81 Yrs. who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 19/AUG/2014.

Please, try to contact the HCP and ask for the following questions:

1. What was the cause of the fall (please indicate all that apply): accident, impaired co-ordination, hypotension, impaired vision, syncope, cognitive impairment, alcohol intoxication, poor balance, dizziness, hypoglycaemia, drug intoxication (specify), joint stiffness, neurologic impairment (please specify), other (please specify)?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. What type of fracture did the patient experience (traumatic, spontaneous, pathological, other)?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. What was the site of the fracture (femoral neck, intertrochanteric, subtrochanteric, other (please specify))?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________









4. Does the patient have any medical history/risk factors of (please indicate all that apply): stroke, Parkinsons disease, diabetes, hypoglycemia, seizure, osteoporosis, chronic corticosteroid use, fracture, dizziness, arrhythmia, alcohol abuse, syncope, other?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


5. Please provide the results of any relevant laboratory tests including hemoglobin and glucose. Please include dates, reference range, baseline value, abnormal value and any improvement value.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


6. Please provide the results of any tests including radiograph, CT/MRI.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


7. Please provide relatedness of events to Forteo (If relatedness is No, please provide rationale).

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________








Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate








HCP’s signature:
Date:


__________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

__________________________________________________________________________________________Re: ID ภายใน TH140802982 / TH201408007821 ฟู (3)ขอบคุณสำหรับการรายงานเราเหตุการณ์ร้ายที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ เราอยากเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมการรายงานเหตุการณ์เข้าใจดีกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – โรคพาร์กินสัน ล้ม และทำลายเธอสะโพก เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิง Yrs. 81 ที่เป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 19/AUG/2014 กรุณาติดต่อ HCP และถามคำถามต่อไปนี้:1. สิ่งที่เป็นสาเหตุของฤดูใบไม้ร่วง (โปรดระบุทั้งหมดที่ใช้): อุบัติเหตุ ความสมดุล hypotension ผู้ที่มีวิสัยทัศน์ อย่างไร syncope ด้อยค่ารับรู้ intoxication แอลกอฮอล์ ยอดแย่ มึน hypoglycaemia ยา intoxication (ระบุ), ร่วมตึง neurologic ผล (โปรดระบุ), อื่น ๆ (โปรดระบุ)____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. ชนิดของกระดูกหักไม่ประสบการณ์ผู้ป่วย (เจ็บปวด ขาด ทางพยาธิวิทยา อื่น ๆ)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3.มีไซต์การทำ (femoral คอ intertrochanteric, subtrochanteric อื่น ๆ (โปรดระบุ))____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4. ผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงทางการแพทย์ประวัติใด ๆ ของ (โปรดระบุทั้งหมดที่ใช้): จังหวะ Parkinsons โรค เบาหวาน hypoglycemia เป็นลม กระดูกพรุน ใช้ corticosteroid เรื้อรัง กระดูก มึน รวม ละเมิดแอลกอฮอล์ อย่างไร syncope อื่น ๆ____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________5. โปรดระบุผลการทดสอบในห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้องใด ๆ รวมทั้งฮีโมโกลบินและกลูโคส กรุณาใส่วัน ช่วงอ้างอิง ค่าพื้นฐาน ค่าผิดปกติ และมีค่าปรับปรุง____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________6. โปรดระบุผลของการทดสอบใด ๆ รวมถึง radiograph, CT/MRI____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________7. กรุณาให้ relatedness เหตุการณ์ Forteo (ถ้า relatedness มี โปรดระบุเหตุผล)____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ขอบคุณคนจริงใจลิลลี่ลี และบริษัทคุณศศิธร Suntharoรศ Pharmacovigilanceลายเซ็นของ HCP:วัน: __________________________________________________________________________________สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เท่านั้น วันที่ของคำขอยืนยันฟูไป HCP: ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: ID ท้องถิ่น TH140802982 / TH201408007821 FU (3) . ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่. เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานโปรดตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - โรคพาร์กินสันล้มและทำลายสะโพกของเธอที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเพศหญิง 81 ปี ที่ได้รับการจองซื้อ Forteo รายงานเหตุการณ์ที่ลิลลี่เมื่อวันที่ 19 / Aug / 2014. กรุณาพยายามติดต่อ HCP และถามคำถามต่อไปนี้: 1 อะไรเป็นสาเหตุของฤดูใบไม้ร่วง (โปรดระบุทั้งหมดที่ใช้): อุบัติเหตุที่มีความบกพร่องประสานความดันโลหิตต่ำ, มองเห็นผิดปกติเป็นลมหมดสติ, ความบกพร่องทางสติปัญญา, สุรามึนเมาสมดุลยากจนเวียนศีรษะภาวะมึนเมายาเสพติด (ระบุ) ตึงร่วมกัน ด้อยค่าทางระบบประสาท (โปรดระบุ), อื่น ๆ (โปรด สิ่งที่ประเภทของการแตกหักได้ประสบการณ์ของผู้ป่วย (บาดแผลที่เกิดขึ้นเองพยาธิวิทยา สิ่งที่เป็นที่ตั้งของการแตกหัก (คอกระดูกต้นขา, intertrochanteric, subtrochanteric อื่น ๆ (โปรด ไม่ให้ผู้ป่วยมีประวัติทางการแพทย์ใด ๆ / ปัจจัยเสี่ยงของ (โปรดระบุทั้งหมดที่ใช้): โรคหลอดเลือดสมอง, โรคพาร์กินสัน, โรคเบาหวาน, ภาวะน้ำตาลในเลือด, การยึดกระดูกพรุนใช้เตียรอยด์เรื้อรังแตกหัก, เวียนศีรษะ, จังหวะ, เครื่องดื่มแอลกอฮอล์เป็นลมหมดสติ, โปรดให้ผลการทดสอบในห้องปฏิบัติการใด ๆ ที่เกี่ยวข้องรวมทั้งเลือดและน้ำตาลกลูโคส. โปรดระบุวันช่วงอ้างอิงมูลค่าพื้นฐานค่าผิดปกติและการปรับปรุงใด ๆ โปรดให้ผลการทดสอบใด ๆ รวมทั้งภาพรังสี, โปรดให้สัมพันธ์ของเหตุการณ์ที่จะ Forteo (ถ้าสัมพันธ์เป็นไม่โปรดให้ ขอแสดงความนับถือ, Eli Lilly และ บริษัทศศิธร Suntharo ยารองลายเซ็นของ HCP: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันยืนยันคำขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________

Re : ท้องถิ่น ID th140802982 / th201408007821 ฟู ( 3 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ ผลิตภัณฑ์
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น รายงานเหตุการณ์
กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ และโรคพาร์กินสันล้มและหักสะโพกของเธอที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิง 81 ปี ที่สมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่เมื่อ 19 / ส.ค. / 2014

โปรดลองติดต่อ HCP และถามคำถามต่อไปนี้ :

1 อะไรคือสาเหตุของฤดูใบไม้ร่วง ( กรุณาระบุที่ใช้ ) : อุบัติเหตุ , การประสานงาน , ความดันเลือดต่ำ ความบกพร่องทางด้านวิสัยทัศน์ การเป็นลม รับรู้ความมึนเมา , เหล้าความสมดุล , เวียนหัว , hypoglycaemia จนยาเป็นพิษ ( ระบุ ) , joint stiffness ประสาทเสื่อม ( โปรดระบุ ) , อื่นๆ ( โปรดระบุ ) ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








____________________________________________________________________________ 2สิ่งที่ประเภทของการแตกหักได้ประสบการณ์ผู้ป่วย ( traumatic ธรรมชาติ , พยาธิวิทยา , อื่น ๆ ) ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








____________________________________________________________________________ 3 อะไรคือเว็บไซต์ของการแตกหักของกระดูก ( กระดูกต้นขาลำคอintertrochanteric subtrochanteric , อื่นๆ ( โปรดระบุ ) )





____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________









4ไม่ผู้ป่วยมีประวัติทางการแพทย์ / ปัจจัยเสี่ยง ( กรุณาระบุที่ใช้ ) : ชัก พาร์กินสัน โรค เบาหวาน ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เป็นลม , โรคกระดูกพรุน , เรื้อรัง corticosteroid ใช้ , แตกหัก , เวียนหัว , arrhythmia , แอลกอฮอล์ละเมิด การหมดสติ , อื่น ๆ ?



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




5 กรุณาให้ข้อมูลผลตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้องใด ๆรวมทั้งฮีโมโกลบินและกลูโคส กรุณาใส่วันที่ , ช่วงค่าอ้างอิงพื้นฐาน ค่าผิดปกติ และการปรับปรุงใด ๆ ค่า

____________________________________________________________________________






____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 6 กรุณาระบุผลลัพธ์ของการทดสอบใด ๆรวมทั้งภาพถ่าย , CT / MRI .



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




7 โปรดให้แบ่งงานกันทำกิจกรรมเพื่อ forteo ( ถ้าแบ่งงานกันทำไม่ กรุณาให้เหตุผล

____________________________________________________________________________

)____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________










ขอบคุณด้วยความจริงใจ , Eli Lilly และ บริษัท ศศิธร suntharo


pharmacovigilance เชื่อมโยง








HCP ลายเซ็น :
วันที่ :




__________________________________________________________________________________สำหรับ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :