The accident happened when the airc

The accident happened when the aircraft was climbing through 17,300 feet on departure from Birmingham. The left windscreen, which had been replaced prior to the flight, was blown out under effects of the cabin pressure when it overcame the retention of the securing bolts, 84 of which, out of a total of 90, were of smaller than specified diameter. The commander was sucked halfway out of the windscreen aperture and was restrained by cabin crew whilst the co-pilot flew the aircraft to a safe landing at Southampton Airport.

The following factors contributed to the loss of the windscreen:
- A safety critical task, not identified as a 'Vital Point', was undertaken by one individual who also carried total responsibility for the quality achieved and the installation was not tested until the aircraft was airborne on a passenger carrying flight.
- The Shift Maintenance Manager's potential to achieve quality in the windscreen fitting process was eroded by his inadequate care, poor trade practices, failure to adhere to company standards and use of unsuitable equipment, which were judged symptomatic of a longer term failure by him to observe the promulgated procedures.
- The British Airways local management, Product Samples and Quality Audits had not detected the existence of inadequate standards employed by the Shift Maintenance Manager because they did not monitor directly the working practices of Shift Maintenance Managers.

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

อุบัติเหตุเกิดขึ้นเมื่อเครื่องบินถูกปีนผ่าน 17,300 ฟุตบนออกเดินทางจากเบอร์มิงแฮม กระจกหน้าซ้าย ที่ได้ถูกแทนที่ก่อนการเดินทาง ถูกลมพัดปลิวออกภายใต้ผลกระทบของความดันในห้องโดยสารมันเอาชนะการรักษาประตูรักษาความปลอดภัย 84 ซึ่ง จากทั้งหมด 90 ถูกของมีขนาดเล็กกว่าเส้นผ่านศูนย์กลางระบุ ผู้บัญชาการถูกดูดจากรูกระจกหน้าลงครึ่งหนึ่ง และถูกยับยั้ง โดยลูกเรือขณะนำร่องร่วมบินเครื่องบินไปลงจอดที่ปลอดภัยที่เซาแธมตันปัจจัยต่อไปนี้ส่วนการสูญเสียของกระจก:-ความปลอดภัยงานสำคัญ ไม่ระบุเป็น 'สำคัญจุด' ถูกดำเนินการ โดยบุคคลเดียวที่ยัง ดำเนินการรวมความรับผิดชอบคุณภาพที่ประสบความสำเร็จ และการติดตั้งไม่ได้ทดสอบจนอากาศบนขนบินเครื่องบิน-ศักยภาพกะการบำรุงรักษาของผู้จัดการเพื่อให้ได้คุณภาพในกระบวนการติดตั้งกระจกหน้าถูกกัดเซาะ โดยเขาดูแลไม่เพียงพอ การทำการค้าไม่ดี การไม่ปฏิบัติตามมาตรฐานของบริษัทและใช้อุปกรณ์ไม่เหมาะสม ซึ่งถูกตัดสินว่าอาการของความล้มเหลวในระยะยาวโดยปฏิบัติตามขั้นตอน promulgated-สายการบินท้องถิ่นการจัดการ ตัวอย่างสินค้าและตรวจสอบคุณภาพได้ตรวจพบการดำรงอยู่ของลูกจ้างโดยการจัดการบำรุงรักษา Shift เนื่องจากพวกเขาได้ตรวจสอบโดยตรงปฏิบัติงานกะผู้จัดการบำรุงรักษามาตรฐานไม่เพียงพอ

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

อุบัติเหตุเกิดขึ้นเมื่อเครื่องบินกำลังปีนผ่าน 17,300 ฟุตในออกจากเบอร์มิงแฮม กระจกหน้ารถด้านซ้ายซึ่งได้รับการแทนที่ก่อนที่จะมีเที่ยวบินที่ถูกลมพัดปลิวออกภายใต้ผลกระทบของความดันในห้องโดยสารเมื่อเอาชนะการเก็บรักษาของสลักเกลียวรักษาความปลอดภัย 84 ซึ่งออกจากทั้งหมด 90 มีขนาดเล็กกว่าเส้นผ่าศูนย์กลางระบุ . ผู้บัญชาการทหารถูกดูดลงครึ่งหนึ่งออกมาจากรูรับแสงที่กระจกหน้ารถและถูกยับยั้งโดยลูกเรือในขณะที่นักบินบินเครื่องบินที่จะเชื่อมโยงไปถึงความปลอดภัยที่สนามบิน Southampton

ปัจจัยต่อไปนี้มีส่วนทำให้การสูญเสียของกระจกหน้ารถไปนี้:
- ความปลอดภัยงานที่สำคัญไม่ได้ ระบุว่าเป็น 'Vital พอยท์' ถูกดำเนินการโดยบุคคลคนหนึ่งที่ยังดำเนินความรับผิดชอบรวมสำหรับคุณภาพที่ประสบความสำเร็จและการติดตั้งที่ไม่ได้ผ่านการทดสอบจนเครื่องบินกลางอากาศบนแบกผู้โดยสารเที่ยวบิน.
- ศักยภาพกดปุ่ม Shift บำรุงรักษาของผู้จัดการเพื่อให้ได้คุณภาพใน กระจกกระบวนการที่เหมาะสมถูกกัดเซาะโดยการดูแลของเขาไม่เพียงพอ, การปฏิบัติทางการค้าที่ไม่ดี, ความล้มเหลวให้เป็นไปตามมาตรฐานของ บริษัท และการใช้อุปกรณ์ที่ไม่เหมาะสมซึ่งได้รับการตัดสินที่มีอาการของความล้มเหลวในระยะยาวโดยเขาจะสังเกตเห็นขั้นตอนการประกาศ.
- การจัดการท้องถิ่นบริติชแอร์เวย์ ตัวอย่างผลิตภัณฑ์และการตรวจสอบคุณภาพไม่ได้ตรวจพบการดำรงอยู่ของมาตรฐานเพียงพอว่าจ้างโดยผู้จัดการกะการบำรุงรักษาเพราะพวกเขาไม่ได้ตรวจสอบโดยตรงการปฏิบัติงานของการเปลี่ยนแปลงผู้จัดการบำรุงรักษา