MEDICAL INFORMATION*Must be complet

MEDICAL INFORMATION
*Must be completed by a Registered Physician in English
Patient’s Name:
Height: in cm Weight: in kg Blood Pressure: Pulse:
Please state the patient’s overall health:
Please check if the patient has been afflicted or is currently afflicted of the following:
Chicken Pox Seizure Measles Frequent Cough Mumps
Appendectomy Rheumatic Fever Diabetes Malaria Migraine
Hypertension Speech Defect Goiter Asthma Hepatitis
Others
Has the patient been hospitalized for the past 5 years? Yes No
Is the patient currently taking injections or medications? Yes No
Does the patient been diagnosed with any illness or condition which requires regular medical attention? Yes No
Please provide detailed information about the patient’ s affliction:
Does the patient have allergies? Yes No If yes, what is the patient allergic to and what reactions is
the patient developing?:
Can these allergies be controlled by medications? Yes No
Please state any restrictions of the patient during physical activities:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

ข้อมูลทางการแพทย์* ต้องดำเนินการ โดยแพทย์ที่ลงทะเบียนในภาษาอังกฤษชื่อของผู้ป่วย:ความสูง: ใน cm น้ำหนัก: ในกิโลกรัมความดันโลหิต: ชีพจร:กรุณาระบุสุขภาพโดยรวมของผู้ป่วย:กรุณาตรวจสอบถ้าผู้ป่วยได้รับการทรมาน หรือเป็นอยู่ในปัจจุบันเป็นโรคต่อไปนี้:โรคหัดอีสุกอีใสเป็นลมบ่อยไอคางทูมไมเกรนโรคมาลาเรีย appendectomy ไข้รูมาติกโรคเบาหวานตับอักเสบความดันโลหิตสูงเสียงบกพร่อง Goiter โรคหอบหืดผู้อื่นผู้ป่วยได้พักผ่านมา 5 ปี ใช่ไม่มีผู้ป่วยขณะกำลังฉีดหรือยา ใช่ไม่มีไม่ให้ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยกับโรคหรือสภาพที่ต้องการพยาบาลประจำ ใช่ไม่มีกรุณาให้ข้อมูลรายละเอียดเกี่ยวกับผู้ป่วย ' s เนตร:ผู้ป่วยมีอาการแพ้หรือไม่ ใช่ไม่ใช่ถ้าใช่ ผู้ป่วยแพ้และปฏิกิริยาคืออะไรคืออะไรผู้ป่วยที่พัฒนา:สามารถควบคุมโรคเหล่านี้ ด้วยยาหรือไม่ ใช่ไม่มีโปรดระบุข้อจำกัดของผู้ป่วยในระหว่างกิจกรรมทางกายภาพ:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ข้อมูลทางการแพทย์
* จะต้องเสร็จสิ้นโดยแพทย์ที่ลงทะเบียนในอังกฤษ
ชื่อของผู้ป่วย:
ความสูง: ในซม. น้ำหนัก: ความดันโลหิตกก.: พัลส์:
โปรดระบุสุขภาพโดยรวมของผู้ป่วย:
กรุณาตรวจสอบว่าผู้ป่วยที่ได้รับการทรมานหรือเป็นโรคในปัจจุบันดังต่อไปนี้ :
ไก่โรคฝียึดหัดคางทูมบ่อยไอ
ไส้ติ่งอักเสบเป็นโรคไขข้อไข้โรคเบาหวานโรคมาลาเรียไมเกรน
ความดันโลหิตสูงการพูดข้อบกพร่องคอพอกโรคหอบหืดโรคตับอักเสบ
อื่น ๆ
ของผู้ป่วยได้รับการรักษาในโรงพยาบาลที่ผ่านมา 5 ปี? ใช่ไม่
เป็นผู้ป่วยในปัจจุบันการฉีดหรือยา? ใช่ไม่มี
ผู้ป่วยไม่ได้รับการวินิจฉัยที่มีการเจ็บป่วยหรือเงื่อนไขใด ๆ ที่ต้องให้ความสนใจทางการแพทย์ปกติ? ใช่ไม่
โปรดให้ข้อมูลรายละเอียดเกี่ยวกับความทุกข์ยากของผู้ป่วย:
ผู้ป่วยไม่มีอาการแพ้? มีไม่มีถ้ามีสิ่งที่เป็นผู้ป่วยแพ้และสิ่งที่จะเกิดปฏิกิริยา
ของผู้ป่วยพัฒนา ?:
สามารถภูมิแพ้เหล่านี้ถูกควบคุมโดยยา? ใช่ไม่มี
กรุณาระบุข้อ จำกัด ใด ๆ ของผู้ป่วยในระหว่างกิจกรรมการออกกำลังกาย:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

ข้อมูลทางการแพทย์
* จะต้องเสร็จสิ้นโดยแพทย์ที่ลงทะเบียนในชื่อผู้ป่วยภาษาอังกฤษ
:
ส่วนสูง : น้ำหนัก : กก. ซม. ความดัน : ชีพจร :
โปรดสถานะสุขภาพโดยรวมของผู้ป่วย :
กรุณาตรวจสอบว่าผู้ป่วยได้รับความทุกข์ หรือกำลังเป็นโรคดังต่อไปนี้ :
อีสุกอีใสหัดบ่อย ๆชัก ไอโรคคางทูม
ไส้ติ่งโรคไขข้อไข้มาลาเรีย
เบาหวาน ไมเกรน