DHS USE OR CERTIFICATION BY RESPONSIBLE OFFICER OR ALTERNATE RESPONSIBLE OFFICER THAT A NOTIFICATION COPY OF THIS FORM HAS BEEN PROVIDED TO THE U.S. DEPARTMENT OF STATE(INCLUDE DATE).
ทาง DHS ใช้การรับรองหรือรับผิดชอบโดยเจ้าหน้าที่หรืออื่นรับผิดชอบต่อเจ้าหน้าที่ที่ทำสำเนาของการแจ้งเตือนนี้รูปแบบได้รับการจัดให้บริการในที่ของสหรัฐอเมริกา( U . S . Department ของรัฐ(รวมถึงวันที่)..