หนังสือแสดงความยินยอมของผู้ให้เช่าต่อกรมสรรพสามิต
เขียนที่.........................................................
วันที่........เดือน.........................พ.ศ..............
ข้าพเจ้า..............................................................................อายุ..................ปี เจ้าของร้าน/เจ้าของบ้านเลขที่.......................... ซอย.................. ถนน.................................. หมู่ที่............ ตำบล......................... อำเภอ....................... จังหวัด....................................
อนุญาตให้........................................................ทำสัญญาเช่าบ้าน/ร้านค้าเลขที่........... ซอย................ ถนน................ หมู่ที่............. ตำบล........................ อำเภอ........................ จังหวัด............... มีกำหนดระยะเวลาตั้งแต่วันที่........ เดือน.................พ.ศ.......... จนกว่าจะยกเลิก การต่อสัญญา ในการขอใบอนุญาตขายสุรา ยาสูบ มีเงื่อนไขการขายสุรา ยาสูบ กำหนดไว้ กล่าวคือหากผู้เช่ากระทำผิดเงื่อนไข หรือทำผิดกฎหมายสรรพสามิตและกฎหมายอื่นที่เกี่ยวข้อง จนถูกเจ้าพนักงานสรรพสามิตเพิกถอนใบอนุญาตขายสุรา ยาสูบ มีกำหนดเวลาไม่น้อยกว่า 5 ปี ซึ่งในระหว่างการถูก เพิกถอนใบอนุญาต แม้ว่าผู้เช่ารายเดิมซึ่งถูกเพิกถอนใบอนุญาตจะย้ายออกไป หรือเลิกสัญญาเช่าไปแล้ว ผู้เช่ารายใหม่ที่มาทำสัญญาเช่าบ้าน/ร้านค้า ก็ไม่สามารถมาขอรับใบอนุญาตขายสุรา ยาสูบในบ้าน/ร้านค้าดังกล่าวได้ เว้นแต่เวลาได้ล่วงพ้นมาแล้วไม่น้อยกว่า 5 ปี นับจาก วันเพิกถอนใบอนุญาต จึงจะสามารถขอใบอนุญาตใหม่ได้
ข้าพเจ้าฯ ได้อ่านและทำความเข้าใจข้อความทั้งหมดแล้ว จึงขอทำหนังสือแสดงความยินยอมของผู้ให้เช่าไว้ต่อกรมสรรพสามิต กรณีการเพิกถอนใบอนุญาตเกี่ยวกับการขายสุรา ยาสูบ ในสถานที่เช่าดังกล่าว ข้าพเจ้ารับทราบและรับรู้ทุกประการ พร้อมกับทำความเข้าใจเป็นที่เรียบร้อยแล้ว การแสดงความยินยอมของข้าพเจ้าใช้ได้ไปตลอดจนกว่าผู้เช่าจะเลิกสัญญา ถึงแม้จะมีการต่อสัญญาเช่ากี่ครั้งก็ตาม จึงลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐาน
(ลงชื่อ)........................................ผู้ให้เช่า
(...............................................)
(ลงชื่อ)...........................................ผู้เช่า
(...............................................)
(ลงชื่อ)...........................................พยาน
(...............................................)