ข้าพเจ้า น.ส. แก้วตา ยาใจ เลขที่สัญญา 123456789 ได้สมัครสมาชิกประเภท ตลอดชีพ กับทางบริษัทแคลิฟอร์เนีย ว้าว จำกัด เมื่อวันที่ 1 มกราคม 2555 มีความประสงค์จะขอบอกเลิกสัญญากับทางบริษัทแคลิฟอร์เนียฯ เนื่องจากข้าพเจ้า ไม่สามารถใช้บริการได้ตามสัญญา และเงื่อนไขที่ตกลงกันไว้ เพราะสถานบริการดังกล่าวได้ปิดทำการไปแล้ว และอยู่ในช่วงของการยื่นแผนฟื้นฟูกิจการ ทั้งนี้ข้าพเจ้าได้ชำระเงินค่าบริการผ่านบัตรเครดิตจากธนาคารของท่านเป็นจำนวนเงินทั้งสิ้น 100,000 บาท โดยแบ่งชำระเป็นรายงวด งวดละ 10,000 บาท เป็นเวลา 10 งวด แต่เนื่องจากปัจจุบันทางบริษัท แคลิฟอร์เนียฯ ไม่สามารถให้บริการได้ ข้าพเจ้าจึงขอยกเลิกสัญญากับทางบริษัท แคลิฟอร์เนียฯ รายละเอียดปรากฏตามเอกสารที่แนบ และข้าพเจ้าขอยุติการชำระเงินกับทางธนาคารของท่านด้วย