OTHER EXAMPLESThe Department of Pat

OTHER EXAMPLES
The Department of Pathology has used root cause analysis for a variety of variances and, through this tool, has identified system changes that were indicated. When reviewing why patient samples had been reversed during testing, the team discovered that those particular tests required more manipulation and concentration—yet were being performed in a part of the laboratory closest to the hall where technologists were subject to frequent interruptions. By moving the activity to a quieter area, errors were reduced to a nonoccurrence level.
The use of root cause analysis also requires a cultural change. Baylor University Medical Center’s move to occurrence reporting on the Web has generated more reports and more openness. However, there is still room for improvement. We encountered a situation in which a technician was late drawing blood, causing a delay in the administration of a drug. However, the next technician came at the originally scheduled time for the drug level test, without realizing that the timing had been delayed. When the team investigated this incident, the nurse involved
asked, “Who’s going to get in trouble for this? Will it be the first person who drew blood too late or the second who came too soon?” We had to explain that the purpose of the investigation and analysis was to look at the entire operation and determine how to improve the system—not to identify who was at fault. With root cause analysis, the focus is on the what (the event) and the why (the system), not the who.

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

ตัวอย่างอื่น ๆ
แผนกพยาธิวิทยาได้ใช้การวิเคราะห์รากสาเหตุของผลต่าง และ ผ่านเครื่องมือ ได้ระบุระบบการเปลี่ยนแปลงที่ได้ระบุไว้ เมื่อทบทวนเหตุผลที่ผู้ป่วย มีการกลับรายการตัวอย่างในระหว่างการทดสอบ ทีมพบว่า ทดสอบเฉพาะผู้ต้องการจัดการมากขึ้นและความเข้มข้นซึ่ง ยังดำเนินการในส่วนของห้องปฏิบัติการใกล้เคียงกับศาลาที่มถูกขัดจังหวะบ่อย โดยการย้ายกิจกรรมพื้นที่เงียบสงบ ข้อผิดพลาดลดลงเป็นระดับ nonoccurrence
ใช้การวิเคราะห์สาเหตุรากยังต้องมีการเปลี่ยนแปลงวัฒนธรรมการ ย้าย Baylor มหาวิทยาลัยศูนย์การแพทย์ของการรายงานบนเว็บเกิดขึ้นได้สร้างรายงานเพิ่มเติมและเปิดกว้างมากขึ้น อย่างไรก็ตาม ก็ยังคงมีการปรับปรุง เราพบสถานการณ์ที่ช่างเทคนิคถูกสายวาดเลือด สาเหตุระหว่างการบริหารยาการ อย่างไรก็ตาม ช่างถัดมาแต่เดิมตามเวลาที่กำหนดสำหรับการทดสอบระดับยาเสพติด โดยไม่รู้ถึงว่า เวลาได้ถูกเลื่อนออกไป เมื่อทีมสอบสวนเหตุการณ์นี้ พยาบาลที่เกี่ยวข้องกับ
ถาม "ที่กำลังจะได้รับในปัญหานี้หรือไม่ มันจะเป็นคนแรกที่วาดเลือดสายเกินไปหรือที่สองที่มาเร็วเกินไป"เราก็อธิบายว่า วัตถุประสงค์ของการตรวจสอบและวิเคราะห์คือดูที่การดำเนินการทั้งหมด และกำหนดวิธีการปรับปรุงระบบ — ไม่เพื่อระบุที่ถูกผิด มีการวิเคราะห์รากสาเหตุ โฟกัสอยู่บนอะไร (เหตุการณ์) และเหตุผล (ระบบ), ไม่ที่.

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ตัวอย่างอื่น ๆ
ภาควิชาพยาธิวิทยาได้ใช้การวิเคราะห์สาเหตุที่หลากหลายของความแปรปรวนและผ่านเครื่องมือนี้มีการระบุการเปลี่ยนแปลงระบบที่ได้รับการชี้ให้เห็น เมื่อตรวจสอบเหตุผลที่กลุ่มตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับกลับในระหว่างการทดสอบทีมงานพบว่าการทดสอบโดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ที่ต้องจัดการมากขึ้นและความเข้มข้นที่ยังได้รับการดำเนินการในส่วนหนึ่งของการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่อยู่ใกล้กับห้องโถงที่เทคโนโลยีเป็นเรื่องที่หยุดชะงักบ่อย โดยการย้ายกิจกรรมไปยังพื้นที่ที่เงียบสงบผิดพลาดลดลงในระดับ nonoccurrence
ใช้ในการวิเคราะห์สาเหตุที่แท้จริงยังต้องมีการเปลี่ยนแปลงทางวัฒนธรรม ย้ายเบย์เลอร์ศูนย์การแพทย์มหาวิทยาลัยที่จะเกิดขึ้นในการรายงานบนเว็บได้สร้างรายงานเพิ่มเติมและการเปิดกว้างมากขึ้น แต่ยังคงมีห้องสำหรับการปรับปรุง เราพบสถานการณ์ที่ช่างเลือดวาดภาพสายก่อให้เกิดความล่าช้าในการบริหารงานของยาเสพติด แต่ช่างถัดไปมาในเวลาที่เดิมกำหนดไว้สำหรับการทดสอบระดับยาเสพติดโดยไม่ทราบว่าระยะเวลาที่ได้รับการเลื่อนออกไป เมื่อทีมงานตรวจสอบเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นนี้พยาบาลที่เกี่ยวข้องกับการ
ถามว่า "ใครจะได้รับในปัญหาสำหรับการนี้ มันจะเป็นคนแรกที่เข้ามาในเลือดสายเกินไปหรือที่สองที่มาเร็วเกินไปหรือไม่ "เราต้องอธิบายว่าวัตถุประสงค์ของการตรวจสอบและการวิเคราะห์ก็คือการมองไปที่การดำเนินการทั้งหมดและกำหนดวิธีการในการปรับปรุงระบบไม่ได้ที่จะระบุ ที่ถูกที่ผิด มีการวิเคราะห์สาเหตุความสำคัญกับสิ่งที่ (เหตุการณ์) และทำไม (ระบบ) ที่ไม่ได้

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

ตัวอย่างอื่น ๆ
ภาควิชาพยาธิวิทยา ได้ใช้เทคนิคการวิเคราะห์สาเหตุรากสำหรับความหลากหลายของความแปรปรวนและผ่านเครื่องมือนี้มีการระบุการเปลี่ยนแปลงระบบที่ระบุ เมื่อทบทวนถึงตัวอย่างผู้ป่วยได้รับกลับในช่วงทดสอบทีมงานพบว่า ผู้ทดสอบต้องใช้สมาธิมากขึ้นโดยเฉพาะและยังถูกใช้เป็นส่วนหนึ่งของปฏิบัติการใกล้หอประชุมที่นักเป็นเรื่องการหยุดชะงักบ่อย โดยการย้ายกิจกรรมพื้นที่เงียบกว่า ข้อผิดพลาดถูกลดระดับเป็น nonoccurrence .
ใช้การวิเคราะห์สาเหตุ ก็ต้องมีการเปลี่ยนแปลงวัฒนธรรมศูนย์การแพทย์มหาวิทยาลัยเบย์เลอร์ย้ายการรายงานบนเว็บได้สร้างรายงานเพิ่มเติม และเปิดกว้างมากขึ้น อย่างไรก็ตาม ยังคงมีการปรับปรุงห้อง เราพบสถานการณ์ที่ช่างเป็นสายเลือด ก่อให้เกิดความล่าช้าในการบริหารยา อย่างไรก็ตาม ต่อมาช่างที่กำหนดเดิมเวลาที่ระดับยาทดสอบโดยไม่รู้ตัวว่าเวลาได้รับล่าช้า เมื่อทีมสืบสวนเหตุการณ์นี้ พยาบาลที่เกี่ยวข้อง
ถามว่า " ใครจะได้รับในปัญหานี้ จะเป็นคนแรกที่เจาะเลือดช้าเกินไปหรือสองที่มาเร็วเกินไป ?" เราต้องอธิบายว่า วัตถุประสงค์ของการวิเคราะห์การสอบสวนและดูการทำงานทั้งหมดและหาวิธีที่จะปรับปรุงระบบไม่ระบุที่อยู่ผิด ด้วยการวิเคราะห์สาเหตุราก จะโฟกัสที่อะไร ( เหตุการณ์ ) และทำไม ( ระบบ ) ไม่ใช่ใคร