INITIAL ASSESSMENT AND MANAGEMENTSe

INITIAL ASSESSMENT AND MANAGEMENT
Severe malaria is a medical emergency. Initial management
is based on that of any acutely and severely ill patient. The
initial rapid clinical assessment should focus on the airway
and circulation and include assessments of conscious level,
respiratory status, and state of hydration. Hypoglycemia
should be ruled out or, if the patient is comatose, treated
empirically. Convulsions, which can present with subtle symptoms, especially in children, should be treated promptly. Intravenous rehydration should be commenced if indicated,
oxygen given if there is clinical or blood gas evidence of respiratory distress or hypoxia, and an appropriate antimalarial
drug administered. If the presence of severe malaria is suspected (Table 1), the patient should be transferred to the
highest level of care available (preferably an intensive care
unit).2,4
In areas of high transmission, peripheral parasitemia is
common and relatively uninformative unless very high, and
other common infections may produce clinical pictures similar to the spectrum of syndromes produced by severe malaria.
In cases with impaired consciousness, a lumbar puncture
should be performed to exclude meningitis5 and the possibility of bacterial sepsis considered in all seriously ill individuals.
Blood cultures are rarely available in endemic areas, but
where they have been done systematically, bacteremias were
found in a significant proportion of clinically severe patients
with parasitemia.6,7 Clearly if there are focal signs suggesting
a bacterial infection (such as pneumonia), broad-spectrum
antibiotic cover should be given. However, at present there is
no robust method of excluding bacterial sepsis in patients
with parasitemia and “severe malaria” in high-transmission
areas. In the absence of such a test, a strong case can be made
ANTIMALARIAL TREATMENT
For most of the last 300 years, the cinchona alkaloid quinine has been the drug of choice for severe malaria. In the
1950s, it was supplanted by the synthetic 4-aminoquinoline
antimalarial chloroquine, but with the inexorable worldwide
rise of chloroquine resistance, quinine returned to widespread
use in the last decades of the 20th century. The situation is
now rapidly changing once more with the rediscovery and
development by Chinese scientists of the artemisinin derivatives, the most rapidly acting of all antimalarial drugs.
Quinine. Parenteral quinine remains at present the drug of
choice for treating severe malaria in African children. Because of its cardiotoxicity, intravenous infusion should be carried out over 4 hours. Where intravenous infusion is not practical, quinine can be given by deep intramuscular injection,
although this can cause sterile abscesses, which in turn have
been associated with a lethal form of tetanus.8 Injection into
the buttocks can also cause sciatic nerve damage. Quinine is
a relatively toxic drug with a narrow therapeutic ratio. Quinine-induced hyperinsulinemic hypoglycemia is a particular
problem in patients with severe malaria, especially during
pregnancy, and is impossible to diagnose clinically in the already unconscious patient.9,10 Frequent monitoring of blood
glucose concentrations is therefore essential. It is also important that parasitocidal drug levels are obtained as quickly as
possible, so in patients who have not been given recent (< 24
hours before admissions) doses of quinine, an initial loading
dose of 20 mg/kg should be administered.11 The total apparent volume of distribution of quinine and its systemic clearance are both reduced in proportion to disease severity, and
in severe malaria the dose should be reduced by one-third
after 48 hours if there is no clinical improvement or if there is
renal failure.12
Artemisinin derivatives. The artemisinin derivatives are the
most exciting recent development in the treatment of severe

malaria. They are rapidly parasitocidal, and—crucially unlike
quinine—they kill young circulating parasites before they sequester in the deep microvasculature. To examine whether
these advantages over quinine could be translated into a reduction in severe malaria mortality, between 2003 and 2005,
1461 patients (including 202 children) in 4 south and southeast Asian countries were recruited into SEAQUAMAT
(South and Southeast Asian Quinine versus Artesunate in
severe Malaria Trial), the largest ever clinical drug trial in
severe malaria.13 Mortality in those randomized to artesunate
was 15% (107 of 730) compared with 22% (164 of 731) in
quinine recipients; a relative reduction of 34.7% (95% CI
18.5–47.6%; P .)2000.0 סThe NNT (Number Needed to
Treat to save one life) was 11.1 (95% CI 5.8–121) in Bangladesh, 12.6 (7.3 to 45) in Burma, 16.6 in Indonesia, and 21.2
in India. The mortality difference was particularly marked in
those patients with large numbers of circulating young parasites, consistent with the hypothesis that artesunate’s advantage lies in its ability to kill young parasites before they sequester (unpublished observations). As a result of the
SEAQUAMAT study, parenteral artesunate is now recommended by WHO as the drug of choice for the treatment of
severe malaria in low-transmission areas and in the second
and third trimesters of pregnancy (Table 2).4
The current recommendation for treating severe malaria
patients in high-transmission areas is either quinine or an
artemisinin derivative. This patient group consists mainly of
African children, who bear the largest part of the global malaria disease burden and for whom the potential advantage
for parenteral artesunate is not as clear-cut as in southeast
Asian adults. Severe malaria in children progresses more rapidly than in adults, leaving a smaller time window for the
killing of young parasites by artesunate to deliver a clinical
advantage. In the 1980s and 1990s under WHO oversight, a
number of studies were carried out in both Africa and Asia
comparing quinine with artemether, a lipid-soluble artemisinin derivative administered intramuscularly (it can also be
given rectally, but not intravenously). An individual patient
data meta-analysis showed that, whereas overall there was no
significant difference in mortality between the two drugs
[14% vs. 17%, odds ratio (95% confidence interval) 0.8 (0.62
to 1.02), P ,]80.0 סthere was substantial heterogeneity in the
treatment effect; in the Asian patients (mainly adults), artemether was associated with a modest, but significantly lower
mortality than quinine [OR (99% CI) 0.59 (0.35 to 1.01), P ס
0.012], but this effect was not seen in African patients (mainly
children).14 Intramuscular artemether has since been shown
to be erratically absorbed (unlike intramuscular artesunate,
which was rapidly absorbed and quickly hydrolyzed to DHA);
it is unclear whether artemether’s lack of effect on mortality
in African children is due to this or to the absence of a true
difference in efficacy between quinine and the artemisinin
derivatives in African childhood severe malaria15,16; hence
the need for evidence from randomized clinical trials comparing quinine and artesunate in African children. AQUAMAT
(African Quinine versus Artesunate in severe Malaria Trial),
a multicenter study based on the SEAQUAMAT design, is
currently underway. This trial plans to recruit 5,306 patients
by 2010, and is powered to detect a 25% reduction in mortality from 8% to 6%.
The only widely available parenteral artesunate formulation is made by Guilin Pharmaceutical factory in China. Al-though it is effective (it was used in the SEAQUAMAT
study) and is registered in many countries, it is manufactured
to Chinese GMP (Good Manufacturing Practice) standards
and is not yet “international GMP certified” (although there
are plans for this). It is currently particularly difficult to treat
severe malaria in the United States, as both parenteral artesunate and quinine are unlicensed, and intravenous quinidine,
the mainstay of severe malaria therapy in the U.S., is increasingly unavailable as its use in cardiology declines.17 A new
GMP formulation of artesunate is being developed by the
U.S. Army and will hopefully obtain FDA approval in the
next year or so.

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

ประเมินผลขั้นต้นและการจัดการมาลาเรียรุนแรงฉุกเฉินทางการแพทย์ได้ จัดการเริ่มต้นตั้งอยู่บนที่ของผู้ป่วยอย่างรุนแรง และทั้งป่วยใด ๆ ที่ประเมินผลทางคลินิกขั้นต้นอย่างรวดเร็วควรเน้นสินค้าและการไหลเวียน และมีการประเมินผลระดับสติสถานะที่ระบบทางเดินหายใจ และรัฐไล่น้ำ Hypoglycemiaควรปกครองออก หรือ ถ้าผู้ป่วยมี comatoseempirically Convulsions ซึ่งสามารถมีอาการละเอียด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเด็ก ควรได้รับการรักษาทันที ควรเริ่มฉีด rehydration ถ้าบ่งชี้มีคลินิกรับออกซิเจนหรือเลือดแก๊สของทุกข์หายใจ หรือ hypoxia และการที่เหมาะสมป้องกันมาเลเรียยาจัดการ ถ้าสถานะของมาลาเรียรุนแรงถูกสงสัยว่า (ตารางที่ 1), ผู้ป่วยควรถูกโอนย้ายไประดับสูงสุด (ควรมีเร่งรัดดูแลว่างดูแล.2,4 หน่วย)ในพื้นที่สูงส่ง มี parasitemia อุปกรณ์ต่อพ่วงทั่วไป และค่อนข้าง uninformative เว้นแต่สูงมาก และติดเชื้ออื่น ๆ ทั่วไปอาจสร้างรูปภาพทางคลินิกคล้ายกับสเปกตรัมของแสงศตวรรษที่ผลิต โดยเชื้อมาลาเรียอย่างรุนแรงในกรณีที่มีความบกพร่องทางด้านสติ เจาะน้ำไขสันหลังควรทำการแยก meningitis5 และของ sepsis แบคทีเรียถือว่าในบุคคลทั้งหมดป่วยอย่างจริงจังเลือดวัฒนธรรมมีน้อยมากในพื้นที่ยุง แต่ซึ่งพวกเขาได้อย่างเป็นระบบ bacteremias ได้พบในสัดส่วนที่สำคัญของผู้ป่วยทางคลินิกอย่างรุนแรงมี parasitemia.6,7 อย่างชัดเจนถ้ามีสัญญาณโฟกัสที่แนะนำการเชื้อโรค (เช่นโรค), broad-spectrumควรให้ยาปฏิชีวนะครอบคลุม อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบัน มีไม่มีวิธีมีประสิทธิภาพยกเว้นแบคทีเรีย sepsis ในผู้ป่วยparasitemia และ "มาลาเรียรุนแรง" ในเกียร์สูงพื้นที่ ในกรณีการทดสอบ กรณีที่แข็งแกร่งสามารถทำได้รักษามาลาเรียทั้งปี 300, quinine อัลคาลอยด์ cinchona ที่ได้รับยาทางเลือกสำหรับโรคมาลาเรียอย่างรุนแรง ในช่วงทศวรรษ 1950 มันถูก supplanted โดยสังเคราะห์ 4 aminoquinolineยาอาทิมาลาเรีย แต่ มีการ inexorable ทั่วโลกการเพิ่มขึ้นของความต้านทานต่อยาอาทิ quinine กลับไปแพร่หลายใช้ในทศวรรษสุดท้ายของศตวรรษ 20 สถานการณ์ที่เป็นตอนนี้ สภาพอีกครั้งกับการค้นพบวิชชา และพัฒนา โดยนักวิทยาศาสตร์จีนของอนุพันธ์ artemisinin ทำหน้าที่มากที่สุดอย่างรวดเร็วของยามาลาเรียทั้งหมดQuinine Parenteral quinine ยังคงมี ยาเสพติดของทางเลือกสำหรับรักษามาลาเรียรุนแรงในเด็กแอฟริกา คอนกรีตทางหลอดเลือดดำควรดำเนินออกกว่า 4 ชั่วโมงเนื่องจากเป็น cardiotoxicity ฉีดคอนกรีตไม่ได้ จะได้รับ quinine ฉีดยาบาดทะยักจากลึกถึงแม้ว่านี้สามารถทำให้ฝีกอซ ซึ่งจะมีการเชื่อมโยงกับฟอร์มยุทธภัณฑ์ของ tetanus.8 ฉีดเข้าบั้นท้ายยังสามารถทำให้เกิดความเสียหายของเส้นประสาท sciatic Quinine เป็นยาที่ค่อนข้างเป็นพิษ มีอัตราการรักษาแคบ Hyperinsulinemic quinine เกิด hypoglycemia ได้เฉพาะproblem in patients with severe malaria, especially duringpregnancy, and is impossible to diagnose clinically in the already unconscious patient.9,10 Frequent monitoring of bloodglucose concentrations is therefore essential. It is also important that parasitocidal drug levels are obtained as quickly aspossible, so in patients who have not been given recent (< 24hours before admissions) doses of quinine, an initial loadingdose of 20 mg/kg should be administered.11 The total apparent volume of distribution of quinine and its systemic clearance are both reduced in proportion to disease severity, andin severe malaria the dose should be reduced by one-thirdafter 48 hours if there is no clinical improvement or if there isrenal failure.12Artemisinin derivatives. The artemisinin derivatives are themost exciting recent development in the treatment of severemalaria. They are rapidly parasitocidal, and—crucially unlikequinine—they kill young circulating parasites before they sequester in the deep microvasculature. To examine whetherthese advantages over quinine could be translated into a reduction in severe malaria mortality, between 2003 and 2005,1461 patients (including 202 children) in 4 south and southeast Asian countries were recruited into SEAQUAMAT(South and Southeast Asian Quinine versus Artesunate insevere Malaria Trial), the largest ever clinical drug trial insevere malaria.13 Mortality in those randomized to artesunatewas 15% (107 of 730) compared with 22% (164 of 731) inquinine recipients; a relative reduction of 34.7% (95% CI18.5–47.6%; P .)2000.0 סThe NNT (Number Needed toTreat to save one life) was 11.1 (95% CI 5.8–121) in Bangladesh, 12.6 (7.3 to 45) in Burma, 16.6 in Indonesia, and 21.2in India. The mortality difference was particularly marked inthose patients with large numbers of circulating young parasites, consistent with the hypothesis that artesunate’s advantage lies in its ability to kill young parasites before they sequester (unpublished observations). As a result of theSEAQUAMAT study, parenteral artesunate is now recommended by WHO as the drug of choice for the treatment ofsevere malaria in low-transmission areas and in the secondand third trimesters of pregnancy (Table 2).4The current recommendation for treating severe malariapatients in high-transmission areas is either quinine or anartemisinin derivative. This patient group consists mainly ofAfrican children, who bear the largest part of the global malaria disease burden and for whom the potential advantagefor parenteral artesunate is not as clear-cut as in southeastAsian adults. Severe malaria in children progresses more rapidly than in adults, leaving a smaller time window for thekilling of young parasites by artesunate to deliver a clinicaladvantage. In the 1980s and 1990s under WHO oversight, anumber of studies were carried out in both Africa and Asiacomparing quinine with artemether, a lipid-soluble artemisinin derivative administered intramuscularly (it can also begiven rectally, but not intravenously). An individual patientdata meta-analysis showed that, whereas overall there was nosignificant difference in mortality between the two drugs[14% vs. 17%, odds ratio (95% confidence interval) 0.8 (0.62to 1.02), P ,]80.0 סthere was substantial heterogeneity in thetreatment effect; in the Asian patients (mainly adults), artemether was associated with a modest, but significantly lowermortality than quinine [OR (99% CI) 0.59 (0.35 to 1.01), P ס0.012], but this effect was not seen in African patients (mainlychildren).14 Intramuscular artemether has since been shownto be erratically absorbed (unlike intramuscular artesunate,which was rapidly absorbed and quickly hydrolyzed to DHA);it is unclear whether artemether’s lack of effect on mortalityin African children is due to this or to the absence of a truedifference in efficacy between quinine and the artemisininderivatives in African childhood severe malaria15,16; hencethe need for evidence from randomized clinical trials comparing quinine and artesunate in African children. AQUAMAT(African Quinine versus Artesunate in severe Malaria Trial),a multicenter study based on the SEAQUAMAT design, iscurrently underway. This trial plans to recruit 5,306 patientsby 2010, and is powered to detect a 25% reduction in mortality from 8% to 6%.The only widely available parenteral artesunate formulation is made by Guilin Pharmaceutical factory in China. Al-though it is effective (it was used in the SEAQUAMATstudy) and is registered in many countries, it is manufacturedto Chinese GMP (Good Manufacturing Practice) standardsand is not yet “international GMP certified” (although thereare plans for this). It is currently particularly difficult to treatsevere malaria in the United States, as both parenteral artesunate and quinine are unlicensed, and intravenous quinidine,the mainstay of severe malaria therapy in the U.S., is increasingly unavailable as its use in cardiology declines.17 A newGMP formulation of artesunate is being developed by theU.S. Army and will hopefully obtain FDA approval in thenext year or so.

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ประเมินเบื้องต้นและการจัดการโรคมาลาเรียอย่างรุนแรงเป็นเหตุฉุกเฉินทางการแพทย์ เริ่มต้นการจัดการจะขึ้นอยู่กับที่ใด ๆ ของผู้ป่วยอย่างรุนแรงและป่วยหนัก ประเมินทางคลินิกเริ่มต้นอย่างรวดเร็วควรมุ่งเน้นไปที่ทางเดินหายใจและการไหลเวียนและรวมถึงการประเมินผลระดับสติสถานะทางเดินหายใจและสถานะของความชุ่มชื้น ภาวะน้ำตาลในเลือดควรจะตัดออกหรือถ้าผู้ป่วยมีการตอบสนองรับการรักษาสังเกตุ การชักซึ่งสามารถนำเสนอที่มีอาการอ่อน ๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเด็กควรได้รับการรักษาทันที คืนในหลอดเลือดดำควรจะเริ่มถ้าระบุออกซิเจนได้รับหากมีหลักฐานทางคลินิกหรือก๊าซในเลือดของความทุกข์ทางเดินหายใจหรือการขาดออกซิเจนและมาลาเรียที่เหมาะสมยาเสพติดยา หากการปรากฏตัวของโรคมาลาเรียอย่างรุนแรงเป็นผู้ต้องสงสัย (ตารางที่ 1) ผู้ป่วยควรได้รับการย้ายไปอยู่ที่ระดับสูงสุดของการดูแลที่มีอยู่(ควรดูแลอย่างเข้มข้นหน่วย) .2,4 ในพื้นที่ของการส่งผ่านสูง parasitemia ต่อพ่วงเป็นที่พบบ่อยและค่อนข้างuninformative เว้นแต่ สูงมากและการติดเชื้ออื่นๆ ทั่วไปอาจผลิตภาพทางคลินิกที่คล้ายกับคลื่นความถี่ของอาการที่เกิดจากโรคมาลาเรียอย่างรุนแรง. ในกรณีที่มีจิตสำนึกบกพร่องหลังรั่วควรจะดำเนินการที่จะไม่รวม meningitis5 และเป็นไปได้ของการติดเชื้อแบคทีเรียในการพิจารณาบุคคลที่ป่วยอย่างจริงจัง วัฒนธรรมเลือดไม่ค่อยจะมีให้บริการในพื้นที่ถิ่น แต่ที่พวกเขาได้รับการดำเนินการอย่างเป็นระบบ, bacteremias ถูกพบในสัดส่วนที่สำคัญของผู้ป่วยอย่างรุนแรงทางคลินิกกับparasitemia.6,7 เห็นได้ชัดว่ามีสัญญาณบอกโฟกัสการติดเชื้อแบคทีเรีย(เช่นปอดบวม) สเปกตรัมกว้างปกยาปฏิชีวนะที่ควรจะได้รับ แต่ในปัจจุบันมีไม่มีวิธีการที่แข็งแกร่งของการติดเชื้อแบคทีเรียที่ไม่รวมในผู้ป่วยที่มีเชื้อและ"โรคมาลาเรียอย่างรุนแรง" ในการส่งสูงพื้นที่ ในกรณีที่ไม่มีการทดสอบดังกล่าวเป็นกรณีที่แข็งแกร่งสามารถทำรักษามาลาเรียส่วนใหญ่ของสุดท้าย300 ปีควินินควินินด่างที่ได้รับยาเสพติดของทางเลือกสำหรับโรคมาลาเรียอย่างรุนแรง ในปี 1950 ก็ถูกแทนที่โดยสังเคราะห์ 4 aminoquinoline มาลาเรียมาลาเรีย แต่มีทั่วโลกไม่ยอมให้การเพิ่มขึ้นของความต้านทานchloroquine, ควินินกลับไปอย่างกว้างขวางการใช้งานในทศวรรษที่ผ่านมาของศตวรรษที่20 สถานการณ์ขณะนี้เปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็วอีกครั้งกับการค้นพบและพัฒนาโดยนักวิทยาศาสตร์ชาวจีนของสัญญาซื้อขายล่วงหน้าartemisinin มากที่สุดอย่างรวดเร็วของยาเสพติดที่ออกฤทธิ์ต้านมาลาเรียทั้งหมด. ควินิน ควินินหลอดเลือดยังคงอยู่ในปัจจุบันยาเสพติดของทางเลือกสำหรับการรักษาโรคมาลาเรียอย่างรุนแรงในเด็กแอฟริกัน เพราะพิษในหัวใจของยาทางหลอดเลือดดำควรจะดำเนินการมานานกว่า 4 ชั่วโมง ในกรณีที่ฉีดเข้าเส้นเลือดดำไม่ได้ในทางปฏิบัติควินินจะได้รับโดยการฉีดเข้ากล้ามลึกแต่นี้สามารถก่อให้เกิดฝีผ่านการฆ่าเชื้อซึ่งจะได้รับการเชื่อมโยงกับรูปแบบของการฉีดตาย tetanus.8 เข้าไปในก้นยังสามารถทำให้เกิดความเสียหายเส้นประสาท ควินินเป็นยาเสพติดที่เป็นพิษค่อนข้างมีอัตราส่วนการรักษาแคบ ควินินภาวะน้ำตาลในเลือดที่เกิด hyperinsulinemic เป็นโดยเฉพาะอย่างยิ่งปัญหาที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีโรคมาลาเรียอย่างรุนแรงโดยเฉพาะในช่วงการตั้งครรภ์และเป็นไปไม่ได้ที่จะวินิจฉัยทางคลินิกในหมดสติแล้วpatient.9,10 การตรวจสอบที่ใช้บ่อยในเลือดมีความเข้มข้นของน้ำตาลกลูโคสจึงเป็นสิ่งจำเป็น นอกจากนี้ยังเป็นสิ่งสำคัญที่ระดับยา parasitocidal จะได้รับเป็นอย่างที่เป็นไปได้ดังนั้นในผู้ป่วยที่ยังไม่ได้รับเมื่อเร็วๆ นี้ (<24 ชั่วโมงก่อนการรับสมัคร) ยาควินินการโหลดครั้งแรกขนาด20 mg / kg ควรจะ administered.11 ปริมาณที่ชัดเจนรวมของการกระจายของยาควินินและกวาดล้างระบบของทั้งสองที่ลดลงในสัดส่วนที่ความรุนแรงของโรคและในโรคมาลาเรียรุนแรงปริมาณที่ควรจะลดลงโดยหนึ่งในสามหลังจาก48 ชั่วโมงหากไม่มีการปรับปรุงทางคลินิกหรือถ้ามีfailure.12 ไตสัญญาซื้อขายล่วงหน้า artemisinin อนุพันธ์ artemisinin มีการพัฒนาที่ผ่านมาที่น่าตื่นเต้นที่สุดในการรักษาที่รุนแรงของโรคมาลาเรีย พวกเขาเป็น parasitocidal อย่างรวดเร็วและขับเคลื่อนแตกต่างจากยาควินินที่พวกเขาฆ่าพยาธิการไหลเวียนของหนุ่มสาวก่อนที่จะยึดทรัพย์ในmicrovasculature ลึก เพื่อตรวจสอบว่าได้เปรียบเหล่านี้มากกว่าควินินจะได้รับการแปลเป็นภาษาในการลดอัตราการตายของโรคมาลาเรียอย่างรุนแรงระหว่างปี 2003 และปี 2005 1461 ผู้ป่วย (รวม 202 ลูก) ใน 4 ทิศใต้และประเทศในเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ได้รับคัดเลือกเข้า SEAQUAMAT (ภาคใต้และเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ควินินเมื่อเทียบกับ Artesunate ในรุนแรงมาลาเรีย Trial), การพิจารณาคดียาเสพติดที่ใหญ่ที่สุดที่เคยคลินิกในการตายmalaria.13 อย่างรุนแรงในผู้ที่สุ่มให้ artesunate 15% (107 730) เมื่อเทียบกับ 22% (164 731) ในผู้รับยาควินิน; การลดลงของญาติ 34.7% (95% CI 18.5-47.6%;. P) 2,000.0 ס NNT (จำนวนที่จำเป็นในการรักษาที่จะบันทึกหนึ่งชีวิต) เป็น 11.1 (95% CI 5.8-121) ในบังคลาเทศ 12.6 (7.3-45) ในพม่าในอินโดนีเซีย 16.6 และ 21.2 ในอินเดีย ความแตกต่างที่การเสียชีวิตที่ถูกทำเครื่องหมายโดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีจำนวนมากของปรสิตหนุ่มหมุนเวียนสอดคล้องกับสมมติฐานที่ว่าประโยชน์ของ artesunate อยู่ในความสามารถในการฆ่าพยาธิหนุ่มก่อนที่พวกเขายึดทรัพย์ (ข้อสังเกตที่ไม่ถูกเผยแพร่) ในฐานะที่เป็นผลมาจากการศึกษา SEAQUAMAT, หลอดเลือด artesunate จะแนะนำขององค์การอนามัยโลกในขณะนี้โดยเป็นยาเสพติดของทางเลือกสำหรับการรักษาโรคมาลาเรียอย่างรุนแรงในพื้นที่ต่ำส่งและในครั้งที่สองภาคการศึกษาและสามของการตั้งครรภ์(ตารางที่ 2) 0.4 ข้อเสนอแนะปัจจุบัน การรักษาโรคมาลาเรียอย่างรุนแรงผู้ป่วยในพื้นที่ส่งสูงเป็นทั้งยาควินินหรืออนุพันธ์artemisinin กลุ่มผู้ป่วยรายนี้ส่วนใหญ่ประกอบด้วยเด็กแอฟริกันที่แบกรับส่วนที่ใหญ่ที่สุดของภาระโรคมาลาเรียทั่วโลกและสำหรับผู้ที่ได้เปรียบที่มีศักยภาพสำหรับหลอดเลือดartesunate ไม่เป็นที่ชัดเจนในตะวันออกเฉียงใต้เป็นผู้ใหญ่เอเชีย โรคมาลาเรียอย่างรุนแรงในเด็กที่ดำเนินไปอย่างรวดเร็วกว่าในผู้ใหญ่ออกจากหน้าต่างเวลาที่มีขนาดเล็กสำหรับการฆ่าปรสิตหนุ่ม artesunate ที่จะส่งมอบทางคลินิกประโยชน์ ในช่วงปี 1980 และ 1990 ภายใต้การกำกับดูแลขององค์การอนามัยโลกที่มีจำนวนของการศึกษาได้ดำเนินการทั้งในแอฟริกาและเอเชียเมื่อเทียบกับยาควินินartemether, อนุพันธ์ artemisinin ไขมันละลายบริหารกล้ามเนื้อ (ก็ยังสามารถได้รับrectally แต่ไม่ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ) ผู้ป่วยแต่ละรายข้อมูล meta-analysis พบว่าในขณะที่โดยรวมไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในการเสียชีวิตระหว่างสองยาเสพติด[14% เทียบกับ 17% อัตราส่วนราคาต่อรอง (ช่วงความเชื่อมั่น 95%) 0.8 (0.62 ที่จะ 1.02) P] 80.0 סมีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในผลการรักษา; ในผู้ป่วยแห่งเอเชีย (ส่วนใหญ่เป็นผู้ใหญ่) artemether มีความสัมพันธ์กับเจียมเนื้อเจียมตัว แต่อย่างมีนัยสำคัญที่ต่ำกว่าอัตราการตายกว่ายาควินิน[OR (99% CI) 0.59 (0.35-1.01) P ס 0.012] แต่ผลนี้ไม่ได้เห็นในผู้ป่วยแอฟริกัน (ส่วนใหญ่เป็นเด็ก) 0.14 กล้ามเนื้อ artemether ได้รับการแสดงที่จะดูดซึมผิดปกติ(ไม่เหมือน artesunate กล้าม, ซึ่งถูกดูดซึมได้อย่างรวดเร็วและไฮโดรไลซ์อย่างรวดเร็วเพื่อให้ดีเอชเอ) ยังไม่ชัดเจนว่าขาด artemether ของผลกระทบต่ออัตราการตายในเด็กแอฟริกันเป็นเพราะนี้หรือจะไม่มีการที่แท้จริงแตกต่างในการรับรู้ความสามารถระหว่างควินินและ artemisinin อนุพันธ์ใน malaria15,16 รุนแรงในวัยเด็กแอฟริกัน; จึงจำเป็นที่จะต้องมีหลักฐานที่ได้จากการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มเปรียบเทียบควินินและ artesunate ในเด็กแอฟริกัน AQUAMAT (แอฟริกันควินินเมื่อเทียบกับ Artesunate มาลาเรียในการพิจารณาคดีอย่างรุนแรง) การศึกษา multicenter ขึ้นอยู่กับการออกแบบ SEAQUAMAT เป็นปัจจุบันก้าวหน้า การทดลองนี้มีแผนจะรับสมัครผู้ป่วย 5306 โดยปี 2010 และมีการขับเคลื่อนในการตรวจสอบการลดลง 25% ในอัตราการตายจาก 8% ถึง 6%. เพียงสูตร artesunate หลอดเลือดใช้ได้อย่างกว้างขวางจะทำโดยโรงงานเภสัชกรรมกุ้ยหลินในประเทศจีน อัลแม้ว่ามันจะมีประสิทธิภาพ (มันถูกใช้ใน SEAQUAMAT การศึกษา) และมีการลงทะเบียนในหลายประเทศเป็นผลิตภัณฑ์ที่ผลิตจีนGMP (Good Manufacturing Practice) มาตรฐานและยังไม่ได้ "GMP ระหว่างประเทศได้รับการรับรอง" (แม้ว่าจะมีแผนในการนี้) มันเป็นโดยเฉพาะอย่างยิ่งในขณะนี้ยากที่จะรักษาโรคมาลาเรียอย่างรุนแรงในประเทศสหรัฐอเมริกาเป็น artesunate หลอดเลือดและมีควินินที่ไม่มีใบอนุญาตและ quinidine ดำแกนนำของการรักษาโรคมาลาเรียอย่างรุนแรงในสหรัฐจะเพิ่มขึ้นไม่พร้อมใช้งานในขณะที่การใช้งานในหัวใจdeclines.17 ใหม่การกำหนดมาตรฐาน GMP ของ artesunate จะถูกพัฒนาโดยสหรัฐ กองทัพและหวังว่าจะได้รับการอนุมัติจาก FDA ในปีถัดไปหรือเพื่อให้

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

การประเมินเบื้องต้นและการจัดการ
มาลาเรียรุนแรงเป็นเหตุฉุกเฉินทางการแพทย์ การจัดการเริ่มต้นขึ้นอยู่กับที่ของใด ๆอย่างเข้มข้นและรุนแรงผู้ป่วย .
เริ่มต้นอย่างรวดเร็วทางคลินิกการประเมินควรเน้นการบิน
และการหมุนเวียนและรวมถึงการประเมินระดับมีสติ
สภาพทางเดินหายใจ และสถานะของความชุ่มชื้น hypoglycemia
ควรจะปกครองออก หรือถ้าคนไข้ไม่รู้สึกตัว ถือว่า
เชิงประจักษ์ . อาการชัก ซึ่งสามารถแสดงอาการที่ลึกซึ้ง โดยเฉพาะในเด็ก ควรได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที การศึกษาควรเริ่มถ้าระบุ
ออกซิเจนให้หากมีหลักฐานทางคลินิกหรือแก๊สในเลือดหรือภาวะหายใจลำบาก การต้านมาลาเรีย
ยาเท่าไหร่ ถ้าสถานะของโรคมาลาเรียที่รุนแรงคือสงสัย ( ตารางที่ 1 )ผู้ป่วยควรจะโอนระดับ
ดูแลใช้ได้ ( โดยเฉพาะหน่วยดูแลเข้มข้น 2 , 4

) ในพื้นที่ของการส่งผ่านสูงโดยใช้อุปกรณ์ต่อพ่วงคือ
ทั่วไปและ uninformative เว้นแต่ค่อนข้างสูงมาก และเชื้ออื่น ๆทั่วไป อาจผลิต
ภาพทางคลินิกคล้ายกับสเปกตรัมของแสงที่ผลิตโดยเชื้อมาลาเรีย
ในขั้นรุนแรง คดีที่มีสติa
ไขสันหลังควรดำเนินการเพื่อยกเว้น meningitis5 และความเป็นไปได้ของการติดเชื้อแบคทีเรียที่พิจารณาในบุคคลที่ป่วยจริงๆ .
เลือดแทบไม่มีวัฒนธรรมในพื้นที่ระบาด แต่ที่พวกเขาได้ทำ

bacteremias อย่างเป็นระบบ มีพบในส่วนใหญ่ของผู้ป่วยที่มีเชื้อทางการแพทย์อย่างรุนแรง
. 6 , 7 ชัดเจนหากมีโฟกัส
ป้ายแนะนำการติดเชื้อแบคทีเรีย ( เช่น ปอดอักเสบ ) , สเปกตรัม
ยาปฏิชีวนะครอบคลุมควรจะได้รับ . อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันมีวิธีการที่แข็งแกร่งของแบคทีเรีย
ไม่รวมการติดเชื้อในผู้ป่วยที่มีเชื้อ และ " รุนแรง

ส่งมาลาเรีย " ในพื้นที่สูง ในการขาดของการทดสอบดังกล่าว กรณีแข็งแรงสามารถทำ

รักษาและ มากที่สุดในช่วง 300 ปีการได้รับยาควินินซิงโคนาอัลคาลอยด์ของทางเลือกสำหรับโรคมาลาเรียรุนแรง ใน
1950 มันถูกแทนที่โดยสังเคราะห์ 4-aminoquinoline
และครุฑ แต่ด้วยการเพิ่มขึ้นทั่วโลก
ไม่ยอมให้ของต้านทาน chloroquine ยากลับไปใช้แพร่หลาย
ในทศวรรษสุดท้ายของศตวรรษที่ 20 สถานการณ์
ตอนนี้เปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็วอีกครั้งกับการค้นพบและ
พัฒนาโดยนักวิทยาศาสตร์จีนของ artemisinin อนุพันธ์ , เร็วที่สุด และการแสดงของยาควินิน .
. การรักษาด้วยยาควินินยังคงปัจจุบันยาเสพติดของทางเลือกสำหรับการรักษามาลาเรีย
รุนแรงในเด็กในแอฟริกา เนื่องจากพิษต่อหัวใจ การฉีด , ควรดำเนินการมากกว่า 4 ชั่วโมง ซึ่งการฉีดจะไม่ปฏิบัติควินินสามารถได้รับโดยการฉีดลึก
ถึงแม้ว่านี้สามารถทำให้เกิดฝีที่ปลอดเชื้อ ซึ่งจะต้องเกี่ยวข้องกับ
รูปแบบที่ร้ายแรงของบาดทะยัก ฉีดยาไป 8
บั้นท้ายยังสามารถทำให้เกิดความเสียหายของเส้นประสาท sciatic . ควินินเป็นยาที่มีพิษ
ค่อนข้างแคบ การรักษาอัตราส่วน ยาชักนำ hyperinsulinemic hypoglycemia คือเฉพาะ
ปัญหาในผู้ป่วยมาลาเรียที่รุนแรง โดยเฉพาะอย่างยิ่งระหว่าง
การตั้งครรภ์ และเป็นไปไม่ได้ที่จะวินิจฉัยทางคลินิกในผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวแล้ว 9,10 ตรวจสอบความเข้มข้นของกลูโคสในเลือดบ่อย
จึงเป็นสิ่งจำเป็น ยังเป็นสิ่งสำคัญที่ระดับยา parasitocidal ได้เร็ว
เป็นไปได้ ดังนั้นในผู้ป่วยที่ไม่ได้รับล่าสุด ( < 24
ชั่วโมงก่อนการรับสมัคร ) ยาควินิน ปริมาณโหลด
เริ่มต้น 20 มิลลิกรัม / กิโลกรัม ควร administered.11 ทั้งหมดชัดเจนปริมาตรการกระจายยาควินินและพิธีการทั้งระบบลดลงตามสัดส่วนของความรุนแรงของโรค และโรคมาลาเรียรุนแรง
ในขนาดที่จะลดลงโดยหนึ่งในสาม
หลังจาก 48 ชั่วโมง หากไม่มีการปรับปรุงทางคลินิก หรือถ้ามี 12

ไตวายอาร์ทีมิซินินสูง ที่น่าตื่นเต้นที่สุดคือ artemisinin อนุพันธ์
พัฒนาการล่าสุดในการรักษารุนแรง

มาลาเรีย พวกเขาอย่างรวดเร็ว parasitocidal และ crucially ซึ่งแตกต่างจากยาฆ่าปรสิต
หนุ่มหมุนเวียน ก่อนที่พวกเขาจะโดดเดี่ยวใน microvasculature ลึก เพื่อตรวจว่า
ข้อดีเหล่านี้กว่าจะแปลเป็นไทยในการลดอัตราการตายของโรคมาลาเรียรุนแรงระหว่าง 2003 และ 2005
อย่างผู้ป่วย ( รวม 202 คน ) ใน 4 ประเทศในเอเชียใต้และเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ถูกคัดเลือกเข้า seaquamat
( เอเชียใต้และเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ เมื่อเทียบกับยาควินิน
ทดลองมาลาเรียรุนแรง ) การทดลองทางคลินิกยาเสพติดที่ใหญ่ที่สุดในระดับที่รุนแรง malaria.13

ถูกสุ่มให้ยา 15 % ( 107 730 ) เมื่อเทียบกับ 22% ( 164 ของผู้รับยา 731 )
;การลดลงของญาติ 34.7 % ( 95% CI
18.5 – 50% ; P ) 2000.0 סที่ nnt ( เลขที่ต้องการ
รักษาบันทึกชีวิตหนึ่ง ) คือ 11.1 ( 95% CI 5.8 ( 121 ) ในบังคลาเทศ , 12.6 ( 7.3 45 ) ในพม่า , 16.6 ในอินโดนีเซีย และ 21.2
ใน อินเดีย อัตราการตายอย่างมีนัยสำคัญโดยเฉพาะอย่างยิ่งเครื่องหมาย
ผู้ป่วยเหล่านั้น ด้วยตัวเลขขนาดใหญ่ของปรสิตยังหมุนเวียนสอดคล้องกับสมมติฐานที่ว่า ประโยชน์ของยาที่อยู่ในความสามารถในการฆ่าพยาธิหนุ่ม ก่อนที่พวกเขาจะโดดเดี่ยว ( เพื่อเผยแพร่ ) ผลของการศึกษา
seaquamat ยาฉีดยา คือตอนนี้แนะนำที่เป็นยาเสพติดของทางเลือกสำหรับการรักษาของโรคมาลาเรียที่รุนแรงในพื้นที่สัญญาณน้อย

และในปีที่สองและที่สาม trimesters ของการตั้งครรภ์ 4
( ตารางที่ 2 )คำแนะนำสำหรับการรักษาผู้ป่วยมาลาเรีย
ปัจจุบันรุนแรงในพื้นที่สูงการส่งคือให้ยาควินินหรือ
artemisinin อนุพันธ์ . ผู้ป่วยกลุ่มนี้ประกอบด้วยส่วนใหญ่ของ
เด็กแอฟริกันที่แบกรับส่วนที่ใหญ่ที่สุดของโลกและโรคมาลาเรีย ภาระที่
ประโยชน์ศักยภาพยาฉีดยาไม่ได้แน่ชัดเป็นในเอเชียตะวันออกเฉียงใต้
ผู้ใหญ่มาลาเรียรุนแรงในเด็กที่เร็วกว่าในผู้ใหญ่ ออกจากหน้าต่างเวลาขนาดเล็กสำหรับการฆ่าพยาธิโดยหนุ่ม
สนับสนุนส่งมอบประโยชน์ทางคลินิก

ในช่วงปี 1980 และปี 1990 ภายใต้ผู้กำกับ ,
จำนวนของการศึกษาที่ได้ดำเนินการทั้งในแอฟริกาและเอเชีย
เปรียบเทียบกับทีมีเธอร์ยา ,ไขมันที่ละลายน้ำได้และทาง artemisinin อนุพันธ์ ( มันยังสามารถ
ให้ rectally ช่วย แต่ไม่เข้า ) บุคคลผู้ป่วย
ข้อมูลการวิเคราะห์พบว่า ในขณะที่โดยรวมไม่มีความแตกต่างระหว่าง
ตายยา 2
[ 14% และ 17% , อัตราต่อรอง ( 95% ช่วงความเชื่อมั่น ) 0.8 ( 0.62
1.02 ) P , ] ס 80.0 มีความหลากหลายอย่างมากใน
ผล การรักษา ในผู้ป่วย เอเชีย ( ส่วนใหญ่เป็นผู้ใหญ่ ) , ทีมีเธอร์เกี่ยวข้องกับเจียมเนื้อเจียมตัว แต่อัตราการตายลดลง
กว่าควินินหรือ ( 99% CI ) 0.59 ( 0.35 1.01 ) , P ס
0.012 ] แต่ผลนี้พบผู้ป่วยแอฟริกา ( ส่วนใหญ่
เด็ก ) . 14 2 ทีมีเธอร์มีตั้งแต่ถูกแสดง
จะผิด ( ซึ่งแตกต่างจากยา
2 , ดูดซึมซึ่งถูกดูดซึมได้อย่างรวดเร็วและได้อย่างรวดเร็วจากการ DHA ) ;
มันไม่ชัดเจนว่าทีมีเธอร์ขาดผลในการตาย
ในเด็กแอฟริกา เนื่องจากนี้ หรือกรณีที่ไม่มีความแตกต่างที่แท้จริงในตนเองระหว่างยาควินินและ

) พบในแอฟริกา malaria15,16
วัยเด็กรุนแรง เพราะต้องการหลักฐานจากการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มเปรียบเทียบยาควินิน และเด็กในแอฟริกา aquamat
( เมื่อเทียบกับยาควินินแอฟริกันในการทดลองมาลาเรียรุนแรง ) : สหศึกษาตาม seaquamat การออกแบบคือ
ขณะนี้กําลัง การทดลองนี้มีแผนการรับสมัคร 5306 ผู้ป่วย
โดย 2010 , และพลังงานเพื่อตรวจสอบการลด 25% ในการตายจาก 8 %
6 %เท่านั้นที่ใช้ได้อย่างกว้างขวางสำหรับการกำหนดเป็นยาทำให้กุ้ยหลินโรงงานยาในประเทศจีน ล แม้ว่าจะมีประสิทธิภาพ ( มันถูกใช้ใน seaquamat
ศึกษา ) และมีการลงทะเบียนในหลายประเทศก็ผลิต
จีน GMP ( มาตรฐานการผลิตที่ดี ) มาตรฐาน
และยังไม่สามารถ " ระหว่างประเทศการรับรอง GMP " ( แต่มี
แผนการนี้ )มันอยู่ในขณะนี้โดยเฉพาะอย่างยิ่งยากที่จะรักษา
มาลาเรียรุนแรงในสหรัฐอเมริกา เป็นทั้งยาไทยจะไม่มีสารอาหารทางหลอดเลือดดำ และฉีดควินิดีน
หลักของการบำบัดโรคมาลาเรีย , รุนแรงในสหรัฐฯ มากขึ้น ไม่เหมือนการใช้ใน declines.17 โรคหัวใจสูตรยา GMP ใหม่

ถูกพัฒนาโดยสหรัฐอเมริกากองทัพ และหวังว่าจะได้รับการอนุมัติจาก FDA ใน
ในปีหน้าหรือดังนั้น .