- ข้อความ
- ประวัติศาสตร์
The role of methadoneFindingsMethad
The role of methadone
Findings
Methadone has often been viewed as an alternative to
oral morphine but its specifi c pharmacokinetic characteristics
and a very long and unpredictable half-life43
require careful individualisation of dosing schedules.
Oral methadone is the drug most frequently considered
as an option in the practice of opioid switching. In a
systematic review by the Cochrane Collaboration,52 which
was updated by Cherny,22 only three RCTs50,53,54 involving
277 patients addressed the comparison of methadone
with another step III opioid (one study had a third group
receiving transdermal fentanyl). The drugs did not diff er
in effi cacy between patients who were treated with step II
opioids or were opioid naive. In one study methadone
was associated with a higher incidence of sedation, which
led to a high percentage of patients dropping out because
of adverse eff ects.53 In a previous study, four (15%) of
26 versus two (8%) of 26 patients in the methadone and
diamorphine plus cocaine groups, respectively, withdrew
because of sedation.55
Although methodological limitations were found in
these three studies, data consistently show no signifi cant
diff erences in analgesic effi cacy between methadone and
morphine; the evidence of more frequent CNS sideeff
ects (sedation) with methadone is not consistent across
studies. Methadone should be considered an alternative
to other oral step III opioids.
Recommendation for use of methadone
Methadone has a complex pharmacokinetic profi le with
an unpredictably long half-life. The data permit a weak
recommendation that it can be used as a step III opioid
of fi rst or later choice for moderate to severe cancer pain.
It should be used only by experienced professionals.
Opioid switching
Findings
Opioid switching is the term given to the clinical practice
of substituting one step III opioid with another when a
satisfactory balance between pain relief and adverse
eff ects is not achieved with appropriate titration of
the fi rst opioid. This practice might be explainedpharmacologically by the phenomenon of incomplete
cross tolerance.56,57 A Cochrane review58 and an updated
systematic review23 identifi ed no randomised trial that
supports the practice of opioid switching. The available
uncontrolled trials involved 679 patients23,58 and showed
that opioid switching is done more often when pain is
not well controlled and side-eff ects limit dose escalation
than when pain is not controlled but the side-eff ects are
tolerable. The apparent success rates of switching ranges
from 40% to 80% and the most frequent switch is from
morphine, hydromorphone, or fentanyl to methadone.
Recommendation for opioid switching
The data permit a weak recommendation that patients
receiving step III opioids who do not achieve adequate
analgesia and have side-eff ects that are severe, unmanageable,
or both, might benefi t from switching to an
alternative opioid.
Relative opioid analgesic potencies
Findings
The practice of switching from one opioid drug to another
because of unsatisfactory analgesia requires that the new
drug is prescribed in a dose that is safe and effi cacious.
Equipotency dose calculations in crossover studies and
with acute dose administrations in patients with little or
no previous exposure to the opioid under study led to the
fi rst equianalgesic tables.57
Later calculations of practical equianalgesic dose ratios
were derived from RCTs that compared the effi cacy of
two drugs or from observational case series that described
opioid switching during chronic administration.
The review by Mercadante and Caraceni24 specifi cally
addressed the evidence derived from six RCTs with
crossover designs and from 26 case series. The most
robust data come from patients who were stabilised at
equianalgesic doses of oxycodone and morphine (four
RCTs), oxycodone and hydromorphone (one RCT), and
hydromorphone and morphine (one RCT) before being
crossed over. The conversion ratios for switching from
oral opioids to fentanyl are based on only one case series,
although the quality of the data was high.24 The assessment
of 26 case series shows that variability in the
reasons for switching (ie, poor analgesia, opioid-related
side-eff ects, or both), preswitching opioid titration, and
overall opioid exposure mean the conversion ratios are
approximate indications when they are applied to clinical
practice. In many cases the use of a suggested ratio
resulted in the need for further dose titration, and clinical
experience suggests that the second opioid should
be started at a dose lower than that calculated from
published equipotency ratios.
The conversion ratio from oral morphine to oral
methadone is aff ected by previous opioid use and varies
widely from 1:5 to 1:12 or more.24 Calculation is also
complicated by the long half-life of the drug. For this
reason conversion ratios to methadone are not included
in these recommendations.
Recommendation for relative opioid analgesic potencies
When switching from one opioid drug to another, dose
conversion ratios can be recommended with diff erent
levels of confi dence (table 2). These conversion ratios are
specifi c for patients in whom analgesia from the fi rst
opioid is satisfactory. Therefore, when the opioid is
switched because of unsatisfactory analgesia, excessive
side-eff ects, or both, clinical experience suggests that the
starting dose should be lower than that calculated from
published equianalgesic ratios. In all cases the dose
needs to be titrated in accordance with clinical response.
Alternative systemic routes of opioid administration
Findings
Parenteral opioid administration might be necessary
for patients who cannot swallow, those with nausea
and vomiting, or those at the end of life who are unable
to continue with oral medication because of weakness
or debility.59,60 A systematic literature review found
18 studies comparing diff erent routes of administration
for cancer pain control.29 In addition three systematic
reviews were judged to be relevant to the topic.40,61,62
Four studies compared subcutaneous and intravenous
opioid infusions, but only one was a high-quality, doubleblind,
double-dummy crossover trial, which included
99 patients. These studies showed similar effi cacy and
tolerability with both types of administration and no
diff erence in the dose used, but pain relief was faster
with the intravenous route. These results were confi rmed
in four studies in which administration was sequentially
switched from intravenous to subcutaneous administration.
In one of these studies, patients who had received
high drug doses intravenously needed the subcutaneous
dose to be increased. The remaining studies reported
on more than 1100 patients and were uncontrolled
observational studies.
Intravenous administration has been considered for
rapid titration in cases of severe unrelieved pain,63–66 and
compared with subcutaneous infusion.67 In one study
intravenous titration with 1·5 mg morphine every 10 min
was compared with oral morphine titration (5–10 mg)intravenous administration in most patients.47
The relative potency ratio of oral to intravenous
morphine in patients receiving chronic treatment for
cancer pain was 2·9, and the ratio is similar for oral to
subcutaneous morphine.68
Rectal morphine administration was investigated in
two RCTs in comparison with oral and subcutaneous
administration, and showed similar pain relief and faster
onset of eff ect.29
The use of intravenous or subcutaneous opioid infusion
with patient-controlled administration has been in vestigated
in few studies,69 including two non-blind controlled
trials70,71 and several uncontrolled case series.72–74
Recommendation for alternative systemic routes of opioid
administration
The data permit three strong recommendations: the
subcutaneous route is simple and eff ective for the
admin istration of morphine, diamorphine, and
hydromorphone, and it should be the fi rst choice
alternative route for patients unable to receive opioids by
oral or transdermal routes; intravenous infusion should
be considered when subcutaneous administration is
contraindicated (eg, because of peripheral oedema,
coagulation disorders, poor peripheral circulation, and
need for high volumes and doses); and intravenous
administration should be used for opioid titration when
rapid pain control is needed.
The data permit four weak recommendations: intravenous
and subcutaneous infusions can be used to
achieve optimum pain control in patients unable to
achieve adequate analgesia with oral and transdermal
administration; techniques for patient-controlled analgesia
can be adopted for subcutaneous and intravenous
opioid infusions in patients who are able and willing to
be in control of rescue doses; when switching from oral
to subcutaneous and intravenous morphine administration,
the relative analgesic potency is the same for
both routes and is between 3:1 and 2:1; and, although
rectal opioids are eff ective, appropriate formulations are
often not readily available and for many patients are not
acceptable, and this route of administration should be
used only as a second choice.
Opioids for breakthrough pain
Findings
For the purpose of these guidelines it has been decided to
limit the characteristics of breakthrough pain to transitory
exacerbations of pain that occur on a back ground of stable
pain otherwise adequately controlled by around-the-clock
opioid therapy.75,76 The Cochrane review by Zeppetella and
Ribeiro77 was updated25 and a further update was undertaken
to include articles published up to June, 2010. Nine
studies were available as RCTs involving new preparations
of transmucosal oral and intranasal fentanyl. In all studies
the patient populations had already been exposed to
variable doses of systemic opioids at doses equivalent to
at least 60 mg oral morphine. These studies proved that
the oral transmucosal and intranasal preparations were
associated with better breakthrough pain outcomes than
Findings
Methadone has often been viewed as an alternative to
oral morphine but its specifi c pharmacokinetic characteristics
and a very long and unpredictable half-life43
require careful individualisation of dosing schedules.
Oral methadone is the drug most frequently considered
as an option in the practice of opioid switching. In a
systematic review by the Cochrane Collaboration,52 which
was updated by Cherny,22 only three RCTs50,53,54 involving
277 patients addressed the comparison of methadone
with another step III opioid (one study had a third group
receiving transdermal fentanyl). The drugs did not diff er
in effi cacy between patients who were treated with step II
opioids or were opioid naive. In one study methadone
was associated with a higher incidence of sedation, which
led to a high percentage of patients dropping out because
of adverse eff ects.53 In a previous study, four (15%) of
26 versus two (8%) of 26 patients in the methadone and
diamorphine plus cocaine groups, respectively, withdrew
because of sedation.55
Although methodological limitations were found in
these three studies, data consistently show no signifi cant
diff erences in analgesic effi cacy between methadone and
morphine; the evidence of more frequent CNS sideeff
ects (sedation) with methadone is not consistent across
studies. Methadone should be considered an alternative
to other oral step III opioids.
Recommendation for use of methadone
Methadone has a complex pharmacokinetic profi le with
an unpredictably long half-life. The data permit a weak
recommendation that it can be used as a step III opioid
of fi rst or later choice for moderate to severe cancer pain.
It should be used only by experienced professionals.
Opioid switching
Findings
Opioid switching is the term given to the clinical practice
of substituting one step III opioid with another when a
satisfactory balance between pain relief and adverse
eff ects is not achieved with appropriate titration of
the fi rst opioid. This practice might be explainedpharmacologically by the phenomenon of incomplete
cross tolerance.56,57 A Cochrane review58 and an updated
systematic review23 identifi ed no randomised trial that
supports the practice of opioid switching. The available
uncontrolled trials involved 679 patients23,58 and showed
that opioid switching is done more often when pain is
not well controlled and side-eff ects limit dose escalation
than when pain is not controlled but the side-eff ects are
tolerable. The apparent success rates of switching ranges
from 40% to 80% and the most frequent switch is from
morphine, hydromorphone, or fentanyl to methadone.
Recommendation for opioid switching
The data permit a weak recommendation that patients
receiving step III opioids who do not achieve adequate
analgesia and have side-eff ects that are severe, unmanageable,
or both, might benefi t from switching to an
alternative opioid.
Relative opioid analgesic potencies
Findings
The practice of switching from one opioid drug to another
because of unsatisfactory analgesia requires that the new
drug is prescribed in a dose that is safe and effi cacious.
Equipotency dose calculations in crossover studies and
with acute dose administrations in patients with little or
no previous exposure to the opioid under study led to the
fi rst equianalgesic tables.57
Later calculations of practical equianalgesic dose ratios
were derived from RCTs that compared the effi cacy of
two drugs or from observational case series that described
opioid switching during chronic administration.
The review by Mercadante and Caraceni24 specifi cally
addressed the evidence derived from six RCTs with
crossover designs and from 26 case series. The most
robust data come from patients who were stabilised at
equianalgesic doses of oxycodone and morphine (four
RCTs), oxycodone and hydromorphone (one RCT), and
hydromorphone and morphine (one RCT) before being
crossed over. The conversion ratios for switching from
oral opioids to fentanyl are based on only one case series,
although the quality of the data was high.24 The assessment
of 26 case series shows that variability in the
reasons for switching (ie, poor analgesia, opioid-related
side-eff ects, or both), preswitching opioid titration, and
overall opioid exposure mean the conversion ratios are
approximate indications when they are applied to clinical
practice. In many cases the use of a suggested ratio
resulted in the need for further dose titration, and clinical
experience suggests that the second opioid should
be started at a dose lower than that calculated from
published equipotency ratios.
The conversion ratio from oral morphine to oral
methadone is aff ected by previous opioid use and varies
widely from 1:5 to 1:12 or more.24 Calculation is also
complicated by the long half-life of the drug. For this
reason conversion ratios to methadone are not included
in these recommendations.
Recommendation for relative opioid analgesic potencies
When switching from one opioid drug to another, dose
conversion ratios can be recommended with diff erent
levels of confi dence (table 2). These conversion ratios are
specifi c for patients in whom analgesia from the fi rst
opioid is satisfactory. Therefore, when the opioid is
switched because of unsatisfactory analgesia, excessive
side-eff ects, or both, clinical experience suggests that the
starting dose should be lower than that calculated from
published equianalgesic ratios. In all cases the dose
needs to be titrated in accordance with clinical response.
Alternative systemic routes of opioid administration
Findings
Parenteral opioid administration might be necessary
for patients who cannot swallow, those with nausea
and vomiting, or those at the end of life who are unable
to continue with oral medication because of weakness
or debility.59,60 A systematic literature review found
18 studies comparing diff erent routes of administration
for cancer pain control.29 In addition three systematic
reviews were judged to be relevant to the topic.40,61,62
Four studies compared subcutaneous and intravenous
opioid infusions, but only one was a high-quality, doubleblind,
double-dummy crossover trial, which included
99 patients. These studies showed similar effi cacy and
tolerability with both types of administration and no
diff erence in the dose used, but pain relief was faster
with the intravenous route. These results were confi rmed
in four studies in which administration was sequentially
switched from intravenous to subcutaneous administration.
In one of these studies, patients who had received
high drug doses intravenously needed the subcutaneous
dose to be increased. The remaining studies reported
on more than 1100 patients and were uncontrolled
observational studies.
Intravenous administration has been considered for
rapid titration in cases of severe unrelieved pain,63–66 and
compared with subcutaneous infusion.67 In one study
intravenous titration with 1·5 mg morphine every 10 min
was compared with oral morphine titration (5–10 mg)intravenous administration in most patients.47
The relative potency ratio of oral to intravenous
morphine in patients receiving chronic treatment for
cancer pain was 2·9, and the ratio is similar for oral to
subcutaneous morphine.68
Rectal morphine administration was investigated in
two RCTs in comparison with oral and subcutaneous
administration, and showed similar pain relief and faster
onset of eff ect.29
The use of intravenous or subcutaneous opioid infusion
with patient-controlled administration has been in vestigated
in few studies,69 including two non-blind controlled
trials70,71 and several uncontrolled case series.72–74
Recommendation for alternative systemic routes of opioid
administration
The data permit three strong recommendations: the
subcutaneous route is simple and eff ective for the
admin istration of morphine, diamorphine, and
hydromorphone, and it should be the fi rst choice
alternative route for patients unable to receive opioids by
oral or transdermal routes; intravenous infusion should
be considered when subcutaneous administration is
contraindicated (eg, because of peripheral oedema,
coagulation disorders, poor peripheral circulation, and
need for high volumes and doses); and intravenous
administration should be used for opioid titration when
rapid pain control is needed.
The data permit four weak recommendations: intravenous
and subcutaneous infusions can be used to
achieve optimum pain control in patients unable to
achieve adequate analgesia with oral and transdermal
administration; techniques for patient-controlled analgesia
can be adopted for subcutaneous and intravenous
opioid infusions in patients who are able and willing to
be in control of rescue doses; when switching from oral
to subcutaneous and intravenous morphine administration,
the relative analgesic potency is the same for
both routes and is between 3:1 and 2:1; and, although
rectal opioids are eff ective, appropriate formulations are
often not readily available and for many patients are not
acceptable, and this route of administration should be
used only as a second choice.
Opioids for breakthrough pain
Findings
For the purpose of these guidelines it has been decided to
limit the characteristics of breakthrough pain to transitory
exacerbations of pain that occur on a back ground of stable
pain otherwise adequately controlled by around-the-clock
opioid therapy.75,76 The Cochrane review by Zeppetella and
Ribeiro77 was updated25 and a further update was undertaken
to include articles published up to June, 2010. Nine
studies were available as RCTs involving new preparations
of transmucosal oral and intranasal fentanyl. In all studies
the patient populations had already been exposed to
variable doses of systemic opioids at doses equivalent to
at least 60 mg oral morphine. These studies proved that
the oral transmucosal and intranasal preparations were
associated with better breakthrough pain outcomes than
0/5000
บทบาทของเมธาพบดูเมทาโดนเป็นทางเลือกมักจะมอร์ฟีนปากแต่เป็นลักษณะ pharmacokinetic c specifiและครึ่ง-life43 ยาว และคาดเดาไม่ต้องระวัง individualisation ของกระบวนการจัดกำหนดการเมทาโดนปากเป็นยาที่ถือว่าบ่อยเป็นตัวเลือกในการปฏิบัติของการสลับ opioid ในการตรวจสอบระบบ โดยความร่วมมือคอเครน 52 ซึ่งถูกปรับปรุง โดย Cherny, 22 เพียงสาม RCTs50, 53, 54 เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยที่ 277 ระบุการเปรียบเทียบของเมธากับโอปิออยด์ III ขั้นตอนอื่น (หนึ่งมีสามกลุ่มรับ transdermal เฟนทานิล) ยาไม่ diff ไม่เอ้อใน cacy effi ระหว่างผู้ป่วยที่ได้รับการรักษา ด้วยขั้นตอน IIopioids หรือ opioid ขำน่า ในการศึกษาหนึ่งเมธาเชื่อมโยงกับการเกิดขึ้นของเชลโล ซึ่งนำไปสู่ของปล่อยออกมาเนื่องจากผู้ป่วยของ ects.53 eff ร้ายในการศึกษาก่อนหน้านี้ 4 (15%) ของ26 เมื่อเทียบกับสอง (8%) ของผู้ป่วย 26 ในเมธา และกลุ่ม diamorphine พร้อมโคเคน ตามลำดับ ต้องถอนเนื่องจาก sedation.55แม้ว่าข้อจำกัด methodological พบในเหล่านี้ 3 การศึกษา ข้อมูลอย่างสม่ำเสมอแสดงความไม่ต้อนdiff erences ใน cacy effi ระงับปวดระหว่างเมทาโดน และมอร์ฟีน หลักฐานของ sideeff CNS บ่อยขึ้นไม่สอดคล้องระหว่าง ects (เชลโล) ด้วยเมทาโดนการศึกษา เมทาโดนควรพิจารณาทางเลือกการอื่น ๆ ขั้นตอนปาก III opioidsคำแนะนำสำหรับการใช้งานของเมธาเมทาโดนมีเลอ pharmacokinetic รับซับซ้อนด้วยมี half-life ยาวมี ข้อมูลการอนุญาตอ่อนแอแนะนำว่า สามารถใช้เป็นโอปิออยด์ขั้นตอนที่ IIIfi rst หรือปานกลางถึงรุนแรงมะเร็งปวดหลังทางควรจะใช้ โดยผู้เชี่ยวชาญที่มีประสบการณ์เท่านั้นสลับ opioidพบOpioid สลับเป็นระยะให้ปฏิบัติทางคลินิกของแทนหนึ่งขั้นตอนที่ III opioid อื่นเมื่อมีการพอสมดุลบรรเทาอาการปวดหลัง และร้ายeff ects ไม่ได้ประสบความสำเร็จกับการไทเทรตที่เหมาะสมของแบบไร้สาย rst opioid แบบฝึกหัดนี้อาจ explainedpharmacologically โดยปรากฏการณ์ของสมบูรณ์ข้ามขั้น A review58 tolerance.56,57 และปรับปรุงreview23 ระบบ identifi ed ไม่ทดลอง randomised ที่สนับสนุนการปฏิบัติสลับ opioid ที่มี679 patients23, 58 และแสดงที่เกี่ยวข้องกับการทดลองทางสลับ opioid ที่เสร็จบ่อยเมื่อมีอาการปวดควบคุมได้ไม่ดี และด้าน eff ects จำกัดเลื่อนระดับยากว่าเมื่อไม่ได้ควบคุมความเจ็บปวดแต่ข้าง-eff มี ectstolerable อัตราความสำเร็จที่ชัดเจนของการสลับช่วงจาก 40% เป็น 80% และที่สุด สลับบ่อยมาจากมอร์ฟีน ไฮโดรมอร์โฟน หรือเฟนทานิลกับเมธาคำแนะนำสำหรับสลับ opioidข้อมูลผู้ป่วยที่อ่อนแอแนะนำให้รับ opioids III ขั้นตอนที่ไม่ได้เพียงพอanalgesia มี ects ด้าน eff ที่รุนแรง นอกบริษัทหรือทั้งสอง t benefi อาจสลับกับการเลือก opioidPotencies ระงับปวด opioid ญาติพบปฏิบัติสลับจากยา opioid ที่หนึ่งไปยังอีกเพราะ analgesia เฉย ๆ ต้องที่ใหม่มีกำหนดยาในปริมาณที่ปลอดภัยและ effi caciousEquipotency คำนวณปริมาณรังสีในการศึกษาแบบไขว้ และด้วยการจัดการยาเฉียบพลันในผู้ป่วยที่มีน้อย หรือไม่สัมผัสโอปิออยด์ภายใต้การศึกษาก่อนหน้านี้นำไปสู่การไร้สาย rst equianalgesic tables.57คำนวณอัตราส่วนยา equianalgesic ปฏิบัติภายหลังได้มาจาก RCTs ที่เปรียบเทียบ cacy effi ของยาทั้งสองชนิดหรือ จากการสังเกตการณ์ชุดกรณีที่อธิบายไว้โอปิออยด์ที่สลับระหว่างดูแลเรื้อรังตรวจทาน โดย specifi Mercadante และ Caraceni24 callyส่งหลักฐานมา RCTs หกด้วยออกแบบไขว้และ จากกรณีชุด 26 มากสุดข้อมูลที่แข็งแกร่งมาจากผู้ป่วยที่มีเสถียรภาพที่equianalgesic ปริมาณของออกซิโคโดนและมอร์ฟีน (4RCTs), ออกซิโคโดนและไฮโดรมอร์โฟน (RCT หนึ่ง), และไฮโดรมอร์โฟนและมอร์ฟีน (RCT หนึ่ง) ก่อนจึงจะข้ามผ่าน อัตราการแปลงสำหรับการเปลี่ยนจากopioids ปากกับเฟนทานิลตามลำดับกรณีเดียวเท่านั้นแม้ว่าคุณภาพของข้อมูลถูก high.24 การประเมินผลกรณี 26 ชุดแสดงว่าความแปรผันในการเหตุผลสำหรับการเปลี่ยน (ie ดี analgesia ที่เกี่ยวข้องกับโอปิออยด์ด้าน eff ects หรือทั้งสองอย่าง), preswitching การไทเทรต opioid และโดยรวม แสง opioid หมายถึง แปลงที่มีอัตราส่วนบ่งชี้โดยประมาณเมื่อมีใช้การวิจัยทางคลินิกปฏิบัติการ ในกรณีใช้อัตราส่วนที่แนะนำส่งผลให้ความต้องการเพิ่มเติมปริมาณการ ไทเทรต และทางคลินิกประสบการณ์แนะนำว่า ควรโอปิออยด์ที่สองเริ่มต้นที่ปริมาณต่ำกว่าที่คำนวณได้จากอัตราส่วน equipotency เผยแพร่อัตราส่วนการแปลงจากมอร์ฟีนปากที่ปากเมทาโดนเป็นลแช ected โดยก่อนหน้านี้ใช้ opioid และแตกต่างกันไปกันอย่างแพร่หลายจาก 1:5 1:12 หรือ more.24 คำนวณเป็นมีความซับซ้อนจาก half-life ยาวของยา ในการนี้อัตราส่วนการแปลงเหตุผลการปฏเสไม่รวมในคำแนะนำเหล่านี้คำแนะนำสำหรับญาติ potencies ระงับปวด opioidเมื่อเปลี่ยนจากยา opioid ที่หนึ่งไปยังอีก ยาอัตราส่วนการแปลงสามารถแนะนำกับ diff erentระดับของ confi dence (ตาราง 2) มีอัตราส่วนการแปลงเหล่านี้c specifi สำหรับผู้ป่วยในที่ analgesia จาก rst ไร้สายopioid จะพอ ดังนั้น เมื่อโอปิออยด์ที่เป็นสลับเนื่องจากใช้ analgesia มากเกินไปด้าน eff ects หรือ ทั้งประสบการณ์ทางคลินิกแนะนำที่ยาเริ่มต้นควรจะต่ำกว่าที่คำนวณได้จากอัตราส่วน equianalgesic เผยแพร่ ในกรณียาต้องเป็น titrated ตามการตอบสนองทางคลินิกเส้นทางระบบอื่นบริหาร opioidพบจัดการ parenteral opioid อาจจำเป็นผู้ป่วยที่ไม่สามารถกลืน ผู้ที่ มีอาการคลื่นไส้และอาเจียน หรือผู้ที่สิ้นสุดของชีวิตที่ไม่สามารถต้องการยาปาก เพราะอ่อนแอหรือพบการทบทวนวรรณกรรมระบบ debility.59,60 Aเปรียบเทียบ diff erent กระบวนการบริหารการศึกษา 18สำหรับโรคมะเร็งอาการปวด control.29 แห่งสามระบบรีวิวได้ตัดสินจะเกี่ยวข้องกับการ topic.40,61,62เปรียบเทียบการศึกษาสี่ใต้ และฉีดopioid infusions แต่เพียงคนเดียวมีคุณภาพสูง doubleblindหุ่นคู่ไขว้ทดลอง ซึ่งรวมผู้ป่วยที่ 99 การศึกษานี้แสดงให้เห็นว่าคล้าย effi cacy และtolerability ชนิดทั้งบริหารและไม่diff erence ในยาที่ใช้ แต่บรรเทาอาการปวดได้เร็วด้วยกระบวนการฉีด เหล่านี้ก็ confi rmedในการศึกษา 4 ที่ดูแลได้ตามลำดับเปลี่ยนจากฉีดไปใต้จัดการในการศึกษานี้ ผู้ป่วยที่ได้รับอย่างใดอย่างหนึ่งปริมาณยาสูง intravenously ต้องการใต้ยาที่จะเพิ่ม รายงานการศึกษาคงเหลือในผู้ป่วยมากกว่า 1100 และแพงกว่าการศึกษาเชิงสังเกตการณ์บริหารทางหลอดเลือดดำได้รับการพิจารณาสำหรับการไทเทรตอย่างรวดเร็วในกรณีที่รุนแรงไปปวด 63-66 และเมื่อเทียบกับ infusion.67 ใต้ในหนึ่งการศึกษาการไทเทรตที่ฉีดกับ 1·5 mg มอร์ฟีนทุก 10 นาทีถูกเมื่อเทียบกับมอร์ฟีนปากการไทเทรต (5 – 10 มิลลิกรัม) ทางหลอดเลือดดำบริหาร patients.47 มากที่สุดสมรรถภาพที่สัมพันธ์กับอัตราส่วนของปากให้ฉีดมอร์ฟีนในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาโรคอาการปวดมะเร็งถูก 2·9 และอัตราส่วนคล้ายคลึงสำหรับปากเพื่อsubcutaneous morphine.68
Rectal morphine administration was investigated in
two RCTs in comparison with oral and subcutaneous
administration, and showed similar pain relief and faster
onset of eff ect.29
The use of intravenous or subcutaneous opioid infusion
with patient-controlled administration has been in vestigated
in few studies,69 including two non-blind controlled
trials70,71 and several uncontrolled case series.72–74
Recommendation for alternative systemic routes of opioid
administration
The data permit three strong recommendations: the
subcutaneous route is simple and eff ective for the
admin istration of morphine, diamorphine, and
hydromorphone, and it should be the fi rst choice
alternative route for patients unable to receive opioids by
oral or transdermal routes; intravenous infusion should
be considered when subcutaneous administration is
contraindicated (eg, because of peripheral oedema,
coagulation disorders, poor peripheral circulation, and
need for high volumes and doses); and intravenous
administration should be used for opioid titration when
rapid pain control is needed.
The data permit four weak recommendations: intravenous
and subcutaneous infusions can be used to
achieve optimum pain control in patients unable to
achieve adequate analgesia with oral and transdermal
administration; techniques for patient-controlled analgesia
can be adopted for subcutaneous and intravenous
opioid infusions in patients who are able and willing to
be in control of rescue doses; when switching from oral
to subcutaneous and intravenous morphine administration,
the relative analgesic potency is the same for
both routes and is between 3:1 and 2:1; and, although
rectal opioids are eff ective, appropriate formulations are
often not readily available and for many patients are not
acceptable, and this route of administration should be
used only as a second choice.
Opioids for breakthrough pain
Findings
For the purpose of these guidelines it has been decided to
limit the characteristics of breakthrough pain to transitory
exacerbations of pain that occur on a back ground of stable
pain otherwise adequately controlled by around-the-clock
opioid therapy.75,76 The Cochrane review by Zeppetella and
Ribeiro77 was updated25 and a further update was undertaken
to include articles published up to June, 2010. Nine
studies were available as RCTs involving new preparations
of transmucosal oral and intranasal fentanyl. In all studies
the patient populations had already been exposed to
variable doses of systemic opioids at doses equivalent to
at least 60 mg oral morphine. These studies proved that
the oral transmucosal and intranasal preparations were
associated with better breakthrough pain outcomes than
Rectal morphine administration was investigated in
two RCTs in comparison with oral and subcutaneous
administration, and showed similar pain relief and faster
onset of eff ect.29
The use of intravenous or subcutaneous opioid infusion
with patient-controlled administration has been in vestigated
in few studies,69 including two non-blind controlled
trials70,71 and several uncontrolled case series.72–74
Recommendation for alternative systemic routes of opioid
administration
The data permit three strong recommendations: the
subcutaneous route is simple and eff ective for the
admin istration of morphine, diamorphine, and
hydromorphone, and it should be the fi rst choice
alternative route for patients unable to receive opioids by
oral or transdermal routes; intravenous infusion should
be considered when subcutaneous administration is
contraindicated (eg, because of peripheral oedema,
coagulation disorders, poor peripheral circulation, and
need for high volumes and doses); and intravenous
administration should be used for opioid titration when
rapid pain control is needed.
The data permit four weak recommendations: intravenous
and subcutaneous infusions can be used to
achieve optimum pain control in patients unable to
achieve adequate analgesia with oral and transdermal
administration; techniques for patient-controlled analgesia
can be adopted for subcutaneous and intravenous
opioid infusions in patients who are able and willing to
be in control of rescue doses; when switching from oral
to subcutaneous and intravenous morphine administration,
the relative analgesic potency is the same for
both routes and is between 3:1 and 2:1; and, although
rectal opioids are eff ective, appropriate formulations are
often not readily available and for many patients are not
acceptable, and this route of administration should be
used only as a second choice.
Opioids for breakthrough pain
Findings
For the purpose of these guidelines it has been decided to
limit the characteristics of breakthrough pain to transitory
exacerbations of pain that occur on a back ground of stable
pain otherwise adequately controlled by around-the-clock
opioid therapy.75,76 The Cochrane review by Zeppetella and
Ribeiro77 was updated25 and a further update was undertaken
to include articles published up to June, 2010. Nine
studies were available as RCTs involving new preparations
of transmucosal oral and intranasal fentanyl. In all studies
the patient populations had already been exposed to
variable doses of systemic opioids at doses equivalent to
at least 60 mg oral morphine. These studies proved that
the oral transmucosal and intranasal preparations were
associated with better breakthrough pain outcomes than
การแปล กรุณารอสักครู่..
บทบาทของยา
ผลการวิจัย
ยาเมธาโดนมักจะถูกมองว่าเป็นทางเลือกให้กับ
มอร์ฟีนในช่องปาก แต่ลักษณะทางเภสัชจลนศาสตร์ของค specifi
และครึ่ง life43 ยาวมากและคาดเดาไม่ได้
ต้องระมัดระวัง individualisation ของตารางการใช้ยา.
เมธาโดนในช่องปากเป็นยาเสพติดบ่อยที่สุดถือว่า
เป็นตัวเลือกใน การปฏิบัติของการเปลี่ยน opioid ใน
ระบบตรวจสอบโดย Cochrane ร่วมมือ 52 ซึ่ง
ได้รับการปรับปรุงโดย Cherny 22 เพียงสาม RCTs50,53,54 ที่เกี่ยวข้องกับ
ผู้ป่วยที่ 277 เปรียบเทียบเมธาโดน
ด้วยขั้นตอนที่สาม opioid อื่น ๆ (มีการศึกษากลุ่มที่สาม
ที่ได้รับ fentanyl transdermal) ยาเสพติดไม่ได้ diff เอ้อ
ใน Effi cacy ระหว่างผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยขั้นตอนที่สอง
opioids หรือเป็น opioid ไร้เดียงสา หนึ่งในยาการศึกษา
ที่เกี่ยวข้องกับอุบัติการณ์ที่สูงขึ้นของยาระงับประสาทซึ่ง
นำไปสู่การมีเปอร์เซ็นต์สูงของผู้ป่วยลดลงเพราะ
ของ ects.53 เอฟเอฟที่ไม่พึงประสงค์ในการศึกษาก่อนหน้านี้สี่ (15%) ของ
26 เมื่อเทียบกับสอง (8%) 26 ผู้ป่วยในและยา
ไดมอร์ฟีนโคเคนบวกกลุ่มตามลำดับถอนตัว
เพราะ sedation.55
แม้ว่าข้อ จำกัด ของวิธีการที่พบใน
ทั้งสามการศึกษาข้อมูลอย่างต่อเนื่องแสดงลาดเทคัญ
erences diff ใน cacy Effi ยาแก้ปวดและยาระหว่าง
มอร์ฟีน; หลักฐานของระบบประสาทส่วนกลางบ่อยมากขึ้น sideeff
ECTS (ใจเย็น) กับยาที่ไม่สอดคล้องกันระหว่าง
การศึกษา ยาควรพิจารณาทางเลือก
ในขั้นตอนอื่น ๆ ในช่องปากที่สาม opioids.
คำแนะนำสำหรับการใช้ยา
เมธาโดนมียาที่ซับซ้อนกำา le มี
ครึ่งชีวิตยาวอันเป็น ข้อมูลที่อนุญาตให้อ่อนแอ
ข้อเสนอแนะที่จะสามารถนำมาใช้เป็นขั้นตอนที่สาม opioid
ของสายแรกหรือทางเลือกในภายหลังสำหรับอาการปวดปานกลางถึงรุนแรงโรคมะเร็ง.
มันควรจะใช้โดยผู้เชี่ยวชาญที่มีประสบการณ์.
Opioid เปลี่ยน
ผลการ
สลับ Opioid เป็นคำที่มอบให้กับทางคลินิก การปฏิบัติ
ของแทนหนึ่งขั้นตอนที่สาม opioid อีกด้วยเมื่อ
ยอดเงินที่น่าพอใจระหว่างการบรรเทาอาการปวดและอาการไม่พึงประสงค์
ECTS เอฟเอฟจะไม่ประสบความสำเร็จกับการไตเตรทที่เหมาะสมของ
opioid สายแรก วิธีนี้อาจจะ explainedpharmacologically โดยปรากฏการณ์ที่ไม่สมบูรณ์
ข้าม tolerance.56,57 review58 Cochrane และการปรับปรุง
ระบบ review23 identifi ed ไม่มีการทดลองแบบสุ่มที่
สนับสนุนการปฏิบัติของการเปลี่ยน opioid ที่มี
ส่วนเกี่ยวข้องกับการทดลองที่ไม่สามารถควบคุม 679 patients23,58 และแสดงให้เห็น
ว่าการเปลี่ยน opioid มักจะทำมากขึ้นเมื่อมีอาการปวดจะ
ไม่ได้ถูกควบคุมอย่างดีและกระทบด้านเอฟเอฟ จำกัด การเพิ่มปริมาณ
มากกว่าเมื่อมีอาการปวดไม่ได้ถูกควบคุม แต่ ECTS ด้านเอฟเอฟเป็น
ที่ยอมรับ อัตราความสำเร็จที่เห็นได้ชัดของการเปลี่ยนช่วง
จาก 40% เป็น 80% และสวิทช์ที่พบบ่อยที่สุดคือจาก
มอร์ฟีน hydromorphone หรือ fentanyl เพื่อเมธาโดน.
คำแนะนำสำหรับ opioid เปลี่ยน
ข้อมูลที่อนุญาตให้มีการเสนอแนะว่าผู้ป่วยที่อ่อนแอ
ได้รับ opioids ขั้นตอนที่สามที่ไม่ได้ประสบความสำเร็จอย่างเพียงพอ
ความรู้สึกเจ็บปวดและมีความ ECTS ด้านเอฟเอฟที่มีความรุนแรงไม่สามารถจัดการได้
หรือทั้งสองอาจ Benefi เสื้อจากการเปลี่ยนไปใช้
opioid ทางเลือก.
ญาติ potencies ยาแก้ปวด
ผลการ
ปฏิบัติของการเปลี่ยนจากยาเสพติด opioid หนึ่งไปยังอีก
เพราะความรู้สึกเจ็บปวดที่น่าพอใจต้องการให้ใหม่
ยาเสพติด มีการกำหนดในปริมาณที่มีความปลอดภัยและ Effi cacious.
Equipotency การคำนวณปริมาณรังสีในการศึกษาครอสโอเวอร์และ
มีการบริหารยาเฉียบพลันในผู้ป่วยที่มีน้อยหรือ
ไม่มีการเปิดรับก่อนหน้านี้เพื่อ opioid ภายใต้การศึกษานำไปสู่
สายแรก equianalgesic tables.57
คำนวณต่อมาของการปฏิบัติ equianalgesic ปริมาณอัตราส่วน
ได้มาจาก RCTs ว่าเมื่อเทียบ Effi cacy ของ
สองยาเสพติดหรือจากกรณีที่ชุดสังเกตการณ์ที่อธิบายไว้
สลับ opioid ในช่วงการปกครองเรื้อรัง.
ตรวจสอบโดย Mercadante และ Caraceni24 specifi ถอนรากถอนโคน
หลักฐานที่ได้มาจากหก RCTs กับ
การออกแบบครอสโอเวอร์และตั้งแต่วันที่ 26 กรณีที่ชุด . ส่วนใหญ่
ข้อมูลที่มีประสิทธิภาพมาจากผู้ป่วยที่ได้มีความเสถียรที่
ปริมาณ equianalgesic ของ oxycodone และมอร์ฟีน (สี่
RCTs) oxycodone และ hydromorphone (หนึ่ง RCT) และ
hydromorphone และมอร์ฟีน (หนึ่ง RCT) ก่อนที่จะถูก
ข้าม อัตราส่วนการแปลงสำหรับการเปลี่ยนจาก
opioids ในช่องปากเพื่อ fentanyl จะขึ้นอยู่กับเพียงหนึ่งชุดกรณี
แม้ว่าคุณภาพของข้อมูลที่ถูก high.24 ประเมิน
ของชุดกรณีที่ 26 แสดงให้เห็นว่าความแปรปรวนใน
เหตุผลสำหรับการเปลี่ยน (เช่นปวดยากจน opioid- ที่เกี่ยวข้อง
ECTS ด้านเอฟเอฟหรือทั้งสอง) preswitching ไตเตรท opioid และ
การสัมผัส opioid โดยรวมหมายถึงอัตราการแปลงที่มี
ข้อบ่งชี้โดยประมาณเมื่อพวกเขาถูกนำไปใช้ในทางคลินิก
การปฏิบัติ ในหลายกรณีการใช้งานข้อเสนอแนะของอัตราส่วน
ผลในความจำเป็นในการไตเตรทยาต่อไปและทางคลินิก
แสดงให้เห็นว่าประสบการณ์ opioid ที่สองควร
จะเริ่มต้นที่มีปริมาณต่ำกว่าที่คำนวณจาก
อัตราส่วนการตีพิมพ์ equipotency.
อัตราการแปลงสภาพจากมอร์ฟีนในช่องปากเพื่อช่องปาก
เมทาโดน เป็น AFF ected จากการใช้ opioid ก่อนหน้านี้และแตกต่างกันไป
อย่างกว้างขวางตั้งแต่วันที่ 1: 5 ถึง 01:12 หรือ more.24 คำนวณยังเป็นที่
ซับซ้อนโดยครึ่งชีวิตยาวของยาเสพติด สำหรับวันนี้
อัตราการแปลงเหตุผลที่ยาจะไม่รวมอยู่
ในคำแนะนำเหล่านี้.
คำแนะนำสำหรับ potencies ญาติยาแก้ปวด opioid
เมื่อเปลี่ยนจากยาเสพติด opioid หนึ่งไปยังอีกปริมาณ
อัตราการแปลงสามารถแนะนำต่างต่างกันกับ
ระดับของ CONFI มั่นใจ (ตารางที่ 2) อัตราการแปลงเหล่านี้เป็น
specifi คสำหรับผู้ป่วยที่ปวดจากสายแรก
opioid เป็นที่น่าพอใจ ดังนั้นเมื่อ opioid จะ
เปลี่ยนเพราะความรู้สึกเจ็บปวดที่น่าพอใจมากเกินไป
กระทบด้านเอฟเอฟหรือทั้งสองประสบการณ์ทางคลินิกแสดงให้เห็นว่า
ยาเริ่มต้นควรจะต่ำกว่าที่คำนวณจาก
อัตราส่วนการตีพิมพ์ equianalgesic ในทุกกรณียาที่
ต้องมีการปรับขนาดให้สอดคล้องกับการตอบสนองทางคลินิก.
เส้นทางระบบทางเลือกของการบริหาร opioid
ผลการวิจัย
การบริหาร opioid หลอดเลือดอาจจะจำเป็น
สำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถกลืนผู้ที่มีอาการคลื่นไส้
และอาเจียนหรือผู้ที่ส่วนท้ายของชีวิตที่ไม่สามารถ
จะดำเนินการกับยาทางปากเพราะความอ่อนแอ
หรือ debility.59,60 ทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบพบ
18 การศึกษาเปรียบเทียบเส้นทางต่างกันต่างของการบริหาร
สำหรับ control.29 ปวดมะเร็งนอกจากสามระบบ
ความคิดเห็นที่ถูกตัดสินจะเกี่ยวข้องกับ topic.40,61 62
สี่การศึกษาเปรียบเทียบทางหลอดเลือดดำใต้ผิวหนังและ
เงินทุน opioid แต่เพียงหนึ่งเป็นที่มีคุณภาพสูง doubleblind,
ครอสโอเวอร์ทดลองดับเบิลหุ่นซึ่งรวมถึง
ผู้ป่วย 99 การศึกษาเหล่านี้แสดงให้เห็น cacy Effi ที่คล้ายกันและ
มีความทนต่อทั้งสองประเภทของการบริหารและไม่มี
การตั้งต่างในปริมาณที่ใช้ แต่บรรเทาอาการปวดได้เร็ว
ด้วยเส้นทางทางหลอดเลือดดำ เหล่านี้เป็นผล confi rmed
ในสี่ของการศึกษาที่ได้รับการบริหารตามลำดับ
เปลี่ยนจากการฉีดยาเข้าเส้นเลือดดำใต้ผิวหนังการบริหาร.
ในตอนหนึ่งของการศึกษาเหล่านี้ผู้ป่วยที่ได้รับ
ยาในปริมาณที่สูงฉีดเข้าเส้นเลือดดำใต้ผิวหนังที่จำเป็นใน
ปริมาณที่จะเพิ่มขึ้น รายงานการศึกษาที่เหลืออยู่
มากกว่า 1,100 ผู้ป่วยที่ไม่สามารถควบคุมได้และมี
การศึกษาเชิง.
การบริหารทางหลอดเลือดดำได้รับการพิจารณาสำหรับ
การไทเทรตอย่างรวดเร็วในกรณีของความเจ็บปวดซ้ำที่รุนแรงและ 63-66
เมื่อเทียบกับ infusion.67 ใต้ผิวหนังในการศึกษา
ทางหลอดเลือดดำไตเตรทกับ 1 · 5 มิลลิกรัม มอร์ฟีนทุก 10 นาที
เมื่อเทียบกับการไทเทรตมอร์ฟีนในช่องปาก (5-10 มก.) การบริหารทางหลอดเลือดดำในส่วน patients.47
อัตราส่วนแรงญาติของช่องปากทางหลอดเลือดดำ
มอร์ฟีนในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาเรื้อรัง
ปวดมะเร็งเป็น 2 · 9 และอัตราที่คล้ายกัน สำหรับช่องปาก
ใต้ผิวหนัง morphine.68
บริหารมอร์ฟีนทางทวารหนักได้รับการตรวจสอบใน
สอง RCTs เมื่อเทียบกับช่องปากและใต้ผิวหนัง
การบริหารงานและแสดงให้เห็นการบรรเทาอาการปวดที่คล้ายกันและเร็วขึ้น
การโจมตีของเอฟเอฟ ect.29
การใช้ยา opioid ทางหลอดเลือดดำหรือใต้ผิวหนัง
กับการบริหารผู้ป่วยที่ควบคุมมี รับใน vestigated
ในการศึกษาไม่กี่, 69 รวมทั้งสองควบคุมที่ไม่ได้ตาบอด
trials70,71 และอีกหลายกรณีที่ไม่สามารถควบคุม series.72-74
คำแนะนำเส้นทางระบบทางเลือกของการ opioid
การบริหาร
ข้อมูลที่อนุญาตให้สามคำแนะนำที่แข็งแกร่ง:
เส้นทางใต้ผิวหนังเป็น ective ง่ายและเอฟเอฟสำหรับ
istration ผู้ดูแลระบบของมอร์ฟีนไดมอร์ฟีนและ
hydromorphone และมันควรจะเป็นทางเลือกแรกสาย
ทางเลือกสำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถรับ opioids โดย
เส้นทางในช่องปากหรือผิวหนัง; ฉีดเข้าเส้นเลือดดำควร
พิจารณาเมื่อการบริหารใต้ผิวหนังจะถูก
ห้าม (เช่นเพราะอาการบวมน้ำ,
ความผิดปกติของการแข็งตัวของการไหลเวียนต่อพ่วงที่ไม่ดีและ
ต้องการสำหรับปริมาณสูงและปริมาณ); ทางหลอดเลือดดำและ
การบริหารควรจะใช้สำหรับการไทเทรต opioid เมื่อ
การควบคุมความเจ็บปวดอย่างรวดเร็วเป็นสิ่งจำเป็น.
อนุญาตให้ข้อมูลคำแนะนำที่อ่อนแอสี่: ทางหลอดเลือดดำ
ใต้ผิวหนังเงินทุนและสามารถนำมาใช้เพื่อ
ให้เกิดการควบคุมความเจ็บปวดที่เหมาะสมในผู้ป่วยที่ไม่สามารถที่จะ
บรรลุความรู้สึกเจ็บปวดที่เพียงพอกับช่องปากและผิวหนัง
บริหาร เทคนิคในการปวดผู้ป่วยที่ควบคุม
สามารถนำมาใช้สำหรับฉีดเข้าเส้นเลือดดำใต้ผิวหนังและ
เงินทุน opioid ในผู้ป่วยที่มีความสามารถและเต็มใจที่จะ
อยู่ในการควบคุมปริมาณการช่วยเหลือ; เมื่อเปลี่ยนจากช่องปาก
ไปใต้ผิวหนังและการบริหารมอร์ฟีนทางหลอดเลือดดำ,
ยาแก้ปวดแรงญาติจะเหมือนกันสำหรับ
ทั้งสองเส้นทางและอยู่ระหว่าง 3: 1 และ 2: 1; และแม้ว่า
opioids ทวารหนักมีเอฟเอฟ ective สูตรที่เหมาะสม
มักจะไม่พร้อมใช้งานและสำหรับผู้ป่วยจำนวนมากไม่
ได้รับการยอมรับและเส้นทางของการบริหารนี้ควรจะ
ใช้เป็นทางเลือกที่สอง.
Opioids สำหรับความเจ็บปวดความก้าวหน้า
ผลการวิจัย
สำหรับวัตถุประสงค์ของแนวทางเหล่านี้มัน ได้รับการตัดสินใจที่จะ
จำกัด ลักษณะของอาการปวดที่ประสบความสำเร็จในการชั่วคราว
การกำเริบของอาการปวดที่เกิดขึ้นบนพื้นหลังที่มีเสถียรภาพของ
ความเจ็บปวดเป็นอย่างอื่นการควบคุมอย่างเพียงพอโดยรอบนาฬิกา
opioid therapy.75,76 ทบทวน Cochrane โดย Zeppetella และ
Ribeiro77 เป็น updated25 และ อัปเดตได้ดำเนินการต่อไป
ที่จะรวมถึงบทความที่ตีพิมพ์ถึงเดือนมิถุนายนปี 2010 เก้า
การศึกษาที่มีอยู่เป็น RCTs ที่เกี่ยวข้องกับการเตรียมการใหม่
ของ transmucosal fentanyl ในช่องปากและ intranasal ในการศึกษาทั้งหมด
ประชากรผู้ป่วยได้รับการสัมผัสกับ
ปริมาณตัวแปรของ opioids ระบบในปริมาณที่เทียบเท่ากับ
อย่างน้อย 60 มิลลิกรัมมอร์ฟีนในช่องปาก การศึกษาเหล่านี้พิสูจน์ให้เห็นว่า
transmucosal ในช่องปากและเตรียม intranasal ถูก
เกี่ยวข้องกับความเจ็บปวดความก้าวหน้าผลดีกว่า
ผลการวิจัย
ยาเมธาโดนมักจะถูกมองว่าเป็นทางเลือกให้กับ
มอร์ฟีนในช่องปาก แต่ลักษณะทางเภสัชจลนศาสตร์ของค specifi
และครึ่ง life43 ยาวมากและคาดเดาไม่ได้
ต้องระมัดระวัง individualisation ของตารางการใช้ยา.
เมธาโดนในช่องปากเป็นยาเสพติดบ่อยที่สุดถือว่า
เป็นตัวเลือกใน การปฏิบัติของการเปลี่ยน opioid ใน
ระบบตรวจสอบโดย Cochrane ร่วมมือ 52 ซึ่ง
ได้รับการปรับปรุงโดย Cherny 22 เพียงสาม RCTs50,53,54 ที่เกี่ยวข้องกับ
ผู้ป่วยที่ 277 เปรียบเทียบเมธาโดน
ด้วยขั้นตอนที่สาม opioid อื่น ๆ (มีการศึกษากลุ่มที่สาม
ที่ได้รับ fentanyl transdermal) ยาเสพติดไม่ได้ diff เอ้อ
ใน Effi cacy ระหว่างผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยขั้นตอนที่สอง
opioids หรือเป็น opioid ไร้เดียงสา หนึ่งในยาการศึกษา
ที่เกี่ยวข้องกับอุบัติการณ์ที่สูงขึ้นของยาระงับประสาทซึ่ง
นำไปสู่การมีเปอร์เซ็นต์สูงของผู้ป่วยลดลงเพราะ
ของ ects.53 เอฟเอฟที่ไม่พึงประสงค์ในการศึกษาก่อนหน้านี้สี่ (15%) ของ
26 เมื่อเทียบกับสอง (8%) 26 ผู้ป่วยในและยา
ไดมอร์ฟีนโคเคนบวกกลุ่มตามลำดับถอนตัว
เพราะ sedation.55
แม้ว่าข้อ จำกัด ของวิธีการที่พบใน
ทั้งสามการศึกษาข้อมูลอย่างต่อเนื่องแสดงลาดเทคัญ
erences diff ใน cacy Effi ยาแก้ปวดและยาระหว่าง
มอร์ฟีน; หลักฐานของระบบประสาทส่วนกลางบ่อยมากขึ้น sideeff
ECTS (ใจเย็น) กับยาที่ไม่สอดคล้องกันระหว่าง
การศึกษา ยาควรพิจารณาทางเลือก
ในขั้นตอนอื่น ๆ ในช่องปากที่สาม opioids.
คำแนะนำสำหรับการใช้ยา
เมธาโดนมียาที่ซับซ้อนกำา le มี
ครึ่งชีวิตยาวอันเป็น ข้อมูลที่อนุญาตให้อ่อนแอ
ข้อเสนอแนะที่จะสามารถนำมาใช้เป็นขั้นตอนที่สาม opioid
ของสายแรกหรือทางเลือกในภายหลังสำหรับอาการปวดปานกลางถึงรุนแรงโรคมะเร็ง.
มันควรจะใช้โดยผู้เชี่ยวชาญที่มีประสบการณ์.
Opioid เปลี่ยน
ผลการ
สลับ Opioid เป็นคำที่มอบให้กับทางคลินิก การปฏิบัติ
ของแทนหนึ่งขั้นตอนที่สาม opioid อีกด้วยเมื่อ
ยอดเงินที่น่าพอใจระหว่างการบรรเทาอาการปวดและอาการไม่พึงประสงค์
ECTS เอฟเอฟจะไม่ประสบความสำเร็จกับการไตเตรทที่เหมาะสมของ
opioid สายแรก วิธีนี้อาจจะ explainedpharmacologically โดยปรากฏการณ์ที่ไม่สมบูรณ์
ข้าม tolerance.56,57 review58 Cochrane และการปรับปรุง
ระบบ review23 identifi ed ไม่มีการทดลองแบบสุ่มที่
สนับสนุนการปฏิบัติของการเปลี่ยน opioid ที่มี
ส่วนเกี่ยวข้องกับการทดลองที่ไม่สามารถควบคุม 679 patients23,58 และแสดงให้เห็น
ว่าการเปลี่ยน opioid มักจะทำมากขึ้นเมื่อมีอาการปวดจะ
ไม่ได้ถูกควบคุมอย่างดีและกระทบด้านเอฟเอฟ จำกัด การเพิ่มปริมาณ
มากกว่าเมื่อมีอาการปวดไม่ได้ถูกควบคุม แต่ ECTS ด้านเอฟเอฟเป็น
ที่ยอมรับ อัตราความสำเร็จที่เห็นได้ชัดของการเปลี่ยนช่วง
จาก 40% เป็น 80% และสวิทช์ที่พบบ่อยที่สุดคือจาก
มอร์ฟีน hydromorphone หรือ fentanyl เพื่อเมธาโดน.
คำแนะนำสำหรับ opioid เปลี่ยน
ข้อมูลที่อนุญาตให้มีการเสนอแนะว่าผู้ป่วยที่อ่อนแอ
ได้รับ opioids ขั้นตอนที่สามที่ไม่ได้ประสบความสำเร็จอย่างเพียงพอ
ความรู้สึกเจ็บปวดและมีความ ECTS ด้านเอฟเอฟที่มีความรุนแรงไม่สามารถจัดการได้
หรือทั้งสองอาจ Benefi เสื้อจากการเปลี่ยนไปใช้
opioid ทางเลือก.
ญาติ potencies ยาแก้ปวด
ผลการ
ปฏิบัติของการเปลี่ยนจากยาเสพติด opioid หนึ่งไปยังอีก
เพราะความรู้สึกเจ็บปวดที่น่าพอใจต้องการให้ใหม่
ยาเสพติด มีการกำหนดในปริมาณที่มีความปลอดภัยและ Effi cacious.
Equipotency การคำนวณปริมาณรังสีในการศึกษาครอสโอเวอร์และ
มีการบริหารยาเฉียบพลันในผู้ป่วยที่มีน้อยหรือ
ไม่มีการเปิดรับก่อนหน้านี้เพื่อ opioid ภายใต้การศึกษานำไปสู่
สายแรก equianalgesic tables.57
คำนวณต่อมาของการปฏิบัติ equianalgesic ปริมาณอัตราส่วน
ได้มาจาก RCTs ว่าเมื่อเทียบ Effi cacy ของ
สองยาเสพติดหรือจากกรณีที่ชุดสังเกตการณ์ที่อธิบายไว้
สลับ opioid ในช่วงการปกครองเรื้อรัง.
ตรวจสอบโดย Mercadante และ Caraceni24 specifi ถอนรากถอนโคน
หลักฐานที่ได้มาจากหก RCTs กับ
การออกแบบครอสโอเวอร์และตั้งแต่วันที่ 26 กรณีที่ชุด . ส่วนใหญ่
ข้อมูลที่มีประสิทธิภาพมาจากผู้ป่วยที่ได้มีความเสถียรที่
ปริมาณ equianalgesic ของ oxycodone และมอร์ฟีน (สี่
RCTs) oxycodone และ hydromorphone (หนึ่ง RCT) และ
hydromorphone และมอร์ฟีน (หนึ่ง RCT) ก่อนที่จะถูก
ข้าม อัตราส่วนการแปลงสำหรับการเปลี่ยนจาก
opioids ในช่องปากเพื่อ fentanyl จะขึ้นอยู่กับเพียงหนึ่งชุดกรณี
แม้ว่าคุณภาพของข้อมูลที่ถูก high.24 ประเมิน
ของชุดกรณีที่ 26 แสดงให้เห็นว่าความแปรปรวนใน
เหตุผลสำหรับการเปลี่ยน (เช่นปวดยากจน opioid- ที่เกี่ยวข้อง
ECTS ด้านเอฟเอฟหรือทั้งสอง) preswitching ไตเตรท opioid และ
การสัมผัส opioid โดยรวมหมายถึงอัตราการแปลงที่มี
ข้อบ่งชี้โดยประมาณเมื่อพวกเขาถูกนำไปใช้ในทางคลินิก
การปฏิบัติ ในหลายกรณีการใช้งานข้อเสนอแนะของอัตราส่วน
ผลในความจำเป็นในการไตเตรทยาต่อไปและทางคลินิก
แสดงให้เห็นว่าประสบการณ์ opioid ที่สองควร
จะเริ่มต้นที่มีปริมาณต่ำกว่าที่คำนวณจาก
อัตราส่วนการตีพิมพ์ equipotency.
อัตราการแปลงสภาพจากมอร์ฟีนในช่องปากเพื่อช่องปาก
เมทาโดน เป็น AFF ected จากการใช้ opioid ก่อนหน้านี้และแตกต่างกันไป
อย่างกว้างขวางตั้งแต่วันที่ 1: 5 ถึง 01:12 หรือ more.24 คำนวณยังเป็นที่
ซับซ้อนโดยครึ่งชีวิตยาวของยาเสพติด สำหรับวันนี้
อัตราการแปลงเหตุผลที่ยาจะไม่รวมอยู่
ในคำแนะนำเหล่านี้.
คำแนะนำสำหรับ potencies ญาติยาแก้ปวด opioid
เมื่อเปลี่ยนจากยาเสพติด opioid หนึ่งไปยังอีกปริมาณ
อัตราการแปลงสามารถแนะนำต่างต่างกันกับ
ระดับของ CONFI มั่นใจ (ตารางที่ 2) อัตราการแปลงเหล่านี้เป็น
specifi คสำหรับผู้ป่วยที่ปวดจากสายแรก
opioid เป็นที่น่าพอใจ ดังนั้นเมื่อ opioid จะ
เปลี่ยนเพราะความรู้สึกเจ็บปวดที่น่าพอใจมากเกินไป
กระทบด้านเอฟเอฟหรือทั้งสองประสบการณ์ทางคลินิกแสดงให้เห็นว่า
ยาเริ่มต้นควรจะต่ำกว่าที่คำนวณจาก
อัตราส่วนการตีพิมพ์ equianalgesic ในทุกกรณียาที่
ต้องมีการปรับขนาดให้สอดคล้องกับการตอบสนองทางคลินิก.
เส้นทางระบบทางเลือกของการบริหาร opioid
ผลการวิจัย
การบริหาร opioid หลอดเลือดอาจจะจำเป็น
สำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถกลืนผู้ที่มีอาการคลื่นไส้
และอาเจียนหรือผู้ที่ส่วนท้ายของชีวิตที่ไม่สามารถ
จะดำเนินการกับยาทางปากเพราะความอ่อนแอ
หรือ debility.59,60 ทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบพบ
18 การศึกษาเปรียบเทียบเส้นทางต่างกันต่างของการบริหาร
สำหรับ control.29 ปวดมะเร็งนอกจากสามระบบ
ความคิดเห็นที่ถูกตัดสินจะเกี่ยวข้องกับ topic.40,61 62
สี่การศึกษาเปรียบเทียบทางหลอดเลือดดำใต้ผิวหนังและ
เงินทุน opioid แต่เพียงหนึ่งเป็นที่มีคุณภาพสูง doubleblind,
ครอสโอเวอร์ทดลองดับเบิลหุ่นซึ่งรวมถึง
ผู้ป่วย 99 การศึกษาเหล่านี้แสดงให้เห็น cacy Effi ที่คล้ายกันและ
มีความทนต่อทั้งสองประเภทของการบริหารและไม่มี
การตั้งต่างในปริมาณที่ใช้ แต่บรรเทาอาการปวดได้เร็ว
ด้วยเส้นทางทางหลอดเลือดดำ เหล่านี้เป็นผล confi rmed
ในสี่ของการศึกษาที่ได้รับการบริหารตามลำดับ
เปลี่ยนจากการฉีดยาเข้าเส้นเลือดดำใต้ผิวหนังการบริหาร.
ในตอนหนึ่งของการศึกษาเหล่านี้ผู้ป่วยที่ได้รับ
ยาในปริมาณที่สูงฉีดเข้าเส้นเลือดดำใต้ผิวหนังที่จำเป็นใน
ปริมาณที่จะเพิ่มขึ้น รายงานการศึกษาที่เหลืออยู่
มากกว่า 1,100 ผู้ป่วยที่ไม่สามารถควบคุมได้และมี
การศึกษาเชิง.
การบริหารทางหลอดเลือดดำได้รับการพิจารณาสำหรับ
การไทเทรตอย่างรวดเร็วในกรณีของความเจ็บปวดซ้ำที่รุนแรงและ 63-66
เมื่อเทียบกับ infusion.67 ใต้ผิวหนังในการศึกษา
ทางหลอดเลือดดำไตเตรทกับ 1 · 5 มิลลิกรัม มอร์ฟีนทุก 10 นาที
เมื่อเทียบกับการไทเทรตมอร์ฟีนในช่องปาก (5-10 มก.) การบริหารทางหลอดเลือดดำในส่วน patients.47
อัตราส่วนแรงญาติของช่องปากทางหลอดเลือดดำ
มอร์ฟีนในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาเรื้อรัง
ปวดมะเร็งเป็น 2 · 9 และอัตราที่คล้ายกัน สำหรับช่องปาก
ใต้ผิวหนัง morphine.68
บริหารมอร์ฟีนทางทวารหนักได้รับการตรวจสอบใน
สอง RCTs เมื่อเทียบกับช่องปากและใต้ผิวหนัง
การบริหารงานและแสดงให้เห็นการบรรเทาอาการปวดที่คล้ายกันและเร็วขึ้น
การโจมตีของเอฟเอฟ ect.29
การใช้ยา opioid ทางหลอดเลือดดำหรือใต้ผิวหนัง
กับการบริหารผู้ป่วยที่ควบคุมมี รับใน vestigated
ในการศึกษาไม่กี่, 69 รวมทั้งสองควบคุมที่ไม่ได้ตาบอด
trials70,71 และอีกหลายกรณีที่ไม่สามารถควบคุม series.72-74
คำแนะนำเส้นทางระบบทางเลือกของการ opioid
การบริหาร
ข้อมูลที่อนุญาตให้สามคำแนะนำที่แข็งแกร่ง:
เส้นทางใต้ผิวหนังเป็น ective ง่ายและเอฟเอฟสำหรับ
istration ผู้ดูแลระบบของมอร์ฟีนไดมอร์ฟีนและ
hydromorphone และมันควรจะเป็นทางเลือกแรกสาย
ทางเลือกสำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถรับ opioids โดย
เส้นทางในช่องปากหรือผิวหนัง; ฉีดเข้าเส้นเลือดดำควร
พิจารณาเมื่อการบริหารใต้ผิวหนังจะถูก
ห้าม (เช่นเพราะอาการบวมน้ำ,
ความผิดปกติของการแข็งตัวของการไหลเวียนต่อพ่วงที่ไม่ดีและ
ต้องการสำหรับปริมาณสูงและปริมาณ); ทางหลอดเลือดดำและ
การบริหารควรจะใช้สำหรับการไทเทรต opioid เมื่อ
การควบคุมความเจ็บปวดอย่างรวดเร็วเป็นสิ่งจำเป็น.
อนุญาตให้ข้อมูลคำแนะนำที่อ่อนแอสี่: ทางหลอดเลือดดำ
ใต้ผิวหนังเงินทุนและสามารถนำมาใช้เพื่อ
ให้เกิดการควบคุมความเจ็บปวดที่เหมาะสมในผู้ป่วยที่ไม่สามารถที่จะ
บรรลุความรู้สึกเจ็บปวดที่เพียงพอกับช่องปากและผิวหนัง
บริหาร เทคนิคในการปวดผู้ป่วยที่ควบคุม
สามารถนำมาใช้สำหรับฉีดเข้าเส้นเลือดดำใต้ผิวหนังและ
เงินทุน opioid ในผู้ป่วยที่มีความสามารถและเต็มใจที่จะ
อยู่ในการควบคุมปริมาณการช่วยเหลือ; เมื่อเปลี่ยนจากช่องปาก
ไปใต้ผิวหนังและการบริหารมอร์ฟีนทางหลอดเลือดดำ,
ยาแก้ปวดแรงญาติจะเหมือนกันสำหรับ
ทั้งสองเส้นทางและอยู่ระหว่าง 3: 1 และ 2: 1; และแม้ว่า
opioids ทวารหนักมีเอฟเอฟ ective สูตรที่เหมาะสม
มักจะไม่พร้อมใช้งานและสำหรับผู้ป่วยจำนวนมากไม่
ได้รับการยอมรับและเส้นทางของการบริหารนี้ควรจะ
ใช้เป็นทางเลือกที่สอง.
Opioids สำหรับความเจ็บปวดความก้าวหน้า
ผลการวิจัย
สำหรับวัตถุประสงค์ของแนวทางเหล่านี้มัน ได้รับการตัดสินใจที่จะ
จำกัด ลักษณะของอาการปวดที่ประสบความสำเร็จในการชั่วคราว
การกำเริบของอาการปวดที่เกิดขึ้นบนพื้นหลังที่มีเสถียรภาพของ
ความเจ็บปวดเป็นอย่างอื่นการควบคุมอย่างเพียงพอโดยรอบนาฬิกา
opioid therapy.75,76 ทบทวน Cochrane โดย Zeppetella และ
Ribeiro77 เป็น updated25 และ อัปเดตได้ดำเนินการต่อไป
ที่จะรวมถึงบทความที่ตีพิมพ์ถึงเดือนมิถุนายนปี 2010 เก้า
การศึกษาที่มีอยู่เป็น RCTs ที่เกี่ยวข้องกับการเตรียมการใหม่
ของ transmucosal fentanyl ในช่องปากและ intranasal ในการศึกษาทั้งหมด
ประชากรผู้ป่วยได้รับการสัมผัสกับ
ปริมาณตัวแปรของ opioids ระบบในปริมาณที่เทียบเท่ากับ
อย่างน้อย 60 มิลลิกรัมมอร์ฟีนในช่องปาก การศึกษาเหล่านี้พิสูจน์ให้เห็นว่า
transmucosal ในช่องปากและเตรียม intranasal ถูก
เกี่ยวข้องกับความเจ็บปวดความก้าวหน้าผลดีกว่า
การแปล กรุณารอสักครู่..
บทบาทของเมทาโดน
เมทาโดนข้อมูลมักจะถูกมองว่าเป็นทางเลือก
ช่องปากมอร์ฟีน แต่ของเหลว C ) ลักษณะและ half-life43
และไม่ต้อง individualisation ระวังยาตารางยาวมาก
ช่องปากเมทาโดนคือยาส่วนใหญ่มักถือว่า
เป็นตัวเลือกในทางปฏิบัติของการโคลน สลับกัน ใน
การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบโดยความร่วมมือ Cochrane , 52 ซึ่ง
ได้รับการปรับปรุงโดย cherny 22 เพียงสาม rcts50,53,54 เกี่ยวข้องกับ
277 ผู้ป่วยให้ความสนใจการเปรียบเทียบของเมทาโดน
กับอีกขั้นตอนที่ 3 วัน ( หนึ่งการศึกษามี 3 กลุ่ม
รับ transdermal เฟนทานิล ) ยาไม่ได้ Diff เอ้อ
ใน effi cacy ระหว่างผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยา หรือ ขั้นตอนที่ 2
opioid ไร้เดียงสา ในการศึกษาหนึ่งเมทาโดน
มีความสัมพันธ์กับอุบัติการณ์ที่สูงขึ้นของความใจเย็น ซึ่ง
ทำให้เปอร์เซ็นต์สูงของผู้ป่วยลดลงเพราะ
ของอาการไม่พึงประสงค์จากเอฟ ects.53 ในการศึกษาก่อนหน้านี้ สี่ ( 15% )
26 เมื่อเทียบกับสอง ( 8 % ) 26 ผู้ป่วย ในกลุ่มได มอร์ฟีนและโคเคนเมธาโดนและ
เพราะถอนตัว ตามลำดับ 30 . 55
ถึงแม้ว่าข้อจำกัดวิธีการที่พบในทั้ง 3 ศาสตร์ข้อมูลอย่างต่อเนื่องไม่แสดง signifi ลาดเท
Diff erences ใน cacy effi ยาระงับปวดระหว่างเมธาโดนและ
มอร์ฟีน ; หลักฐานของบ่อย CNS sideeff
ผล ( อย่างใจเย็น ) กับโคบาโตะไม่สอดคล้องกันระหว่าง
ศึกษา เมทาโดนควรพิจารณาทางเลือกอื่น ๆขั้นตอนการอนุญาตด้วย
3 . ข้อเสนอแนะสำหรับการใช้ยาเมทาโดน
เมทาโดนมีความซับซ้อนด้วย
Profi เลอมีครึ่งชีวิตยาวไม่สามารถคาดการณ์ ข้อมูลใบอนุญาตคำแนะนำอ่อนแอ
ที่สามารถใช้เป็นขั้นตอนที่ 3 วัน
ของ RST fi หรือทางเลือกใหม่ให้ปวดมะเร็งรุนแรงปานกลาง .
มันควรจะใช้เฉพาะโดยผู้เชี่ยวชาญที่มีประสบการณ์การใช้
.
โอปิออยด์ระงับสลับมีระยะเวลาให้กับคลินิก
ของแทนหนึ่งขั้นตอนที่ 3 การโคลน กับอีกตอน
เมทาโดนข้อมูลมักจะถูกมองว่าเป็นทางเลือก
ช่องปากมอร์ฟีน แต่ของเหลว C ) ลักษณะและ half-life43
และไม่ต้อง individualisation ระวังยาตารางยาวมาก
ช่องปากเมทาโดนคือยาส่วนใหญ่มักถือว่า
เป็นตัวเลือกในทางปฏิบัติของการโคลน สลับกัน ใน
การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบโดยความร่วมมือ Cochrane , 52 ซึ่ง
ได้รับการปรับปรุงโดย cherny 22 เพียงสาม rcts50,53,54 เกี่ยวข้องกับ
277 ผู้ป่วยให้ความสนใจการเปรียบเทียบของเมทาโดน
กับอีกขั้นตอนที่ 3 วัน ( หนึ่งการศึกษามี 3 กลุ่ม
รับ transdermal เฟนทานิล ) ยาไม่ได้ Diff เอ้อ
ใน effi cacy ระหว่างผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยา หรือ ขั้นตอนที่ 2
opioid ไร้เดียงสา ในการศึกษาหนึ่งเมทาโดน
มีความสัมพันธ์กับอุบัติการณ์ที่สูงขึ้นของความใจเย็น ซึ่ง
ทำให้เปอร์เซ็นต์สูงของผู้ป่วยลดลงเพราะ
ของอาการไม่พึงประสงค์จากเอฟ ects.53 ในการศึกษาก่อนหน้านี้ สี่ ( 15% )
26 เมื่อเทียบกับสอง ( 8 % ) 26 ผู้ป่วย ในกลุ่มได มอร์ฟีนและโคเคนเมธาโดนและ
เพราะถอนตัว ตามลำดับ 30 . 55
ถึงแม้ว่าข้อจำกัดวิธีการที่พบในทั้ง 3 ศาสตร์ข้อมูลอย่างต่อเนื่องไม่แสดง signifi ลาดเท
Diff erences ใน cacy effi ยาระงับปวดระหว่างเมธาโดนและ
มอร์ฟีน ; หลักฐานของบ่อย CNS sideeff
ผล ( อย่างใจเย็น ) กับโคบาโตะไม่สอดคล้องกันระหว่าง
ศึกษา เมทาโดนควรพิจารณาทางเลือกอื่น ๆขั้นตอนการอนุญาตด้วย
3 . ข้อเสนอแนะสำหรับการใช้ยาเมทาโดน
เมทาโดนมีความซับซ้อนด้วย
Profi เลอมีครึ่งชีวิตยาวไม่สามารถคาดการณ์ ข้อมูลใบอนุญาตคำแนะนำอ่อนแอ
ที่สามารถใช้เป็นขั้นตอนที่ 3 วัน
ของ RST fi หรือทางเลือกใหม่ให้ปวดมะเร็งรุนแรงปานกลาง .
มันควรจะใช้เฉพาะโดยผู้เชี่ยวชาญที่มีประสบการณ์การใช้
.
โอปิออยด์ระงับสลับมีระยะเวลาให้กับคลินิก
ของแทนหนึ่งขั้นตอนที่ 3 การโคลน กับอีกตอน
การแปล กรุณารอสักครู่..
ภาษาอื่น ๆ
การสนับสนุนเครื่องมือแปลภาษา: กรีก, กันนาดา, กาลิเชียน, คลิงออน, คอร์สิกา, คาซัค, คาตาลัน, คินยารวันดา, คีร์กิซ, คุชราต, จอร์เจีย, จีน, จีนดั้งเดิม, ชวา, ชิเชวา, ซามัว, ซีบัวโน, ซุนดา, ซูลู, ญี่ปุ่น, ดัตช์, ตรวจหาภาษา, ตุรกี, ทมิฬ, ทาจิก, ทาทาร์, นอร์เวย์, บอสเนีย, บัลแกเรีย, บาสก์, ปัญจาป, ฝรั่งเศส, พาชตู, ฟริเชียน, ฟินแลนด์, ฟิลิปปินส์, ภาษาอินโดนีเซี, มองโกเลีย, มัลทีส, มาซีโดเนีย, มาราฐี, มาลากาซี, มาลายาลัม, มาเลย์, ม้ง, ยิดดิช, ยูเครน, รัสเซีย, ละติน, ลักเซมเบิร์ก, ลัตเวีย, ลาว, ลิทัวเนีย, สวาฮิลี, สวีเดน, สิงหล, สินธี, สเปน, สโลวัก, สโลวีเนีย, อังกฤษ, อัมฮาริก, อาร์เซอร์ไบจัน, อาร์เมเนีย, อาหรับ, อิกโบ, อิตาลี, อุยกูร์, อุสเบกิสถาน, อูรดู, ฮังการี, ฮัวซา, ฮาวาย, ฮินดี, ฮีบรู, เกลิกสกอต, เกาหลี, เขมร, เคิร์ด, เช็ก, เซอร์เบียน, เซโซโท, เดนมาร์ก, เตลูกู, เติร์กเมน, เนปาล, เบงกอล, เบลารุส, เปอร์เซีย, เมารี, เมียนมา (พม่า), เยอรมัน, เวลส์, เวียดนาม, เอสเปอแรนโต, เอสโทเนีย, เฮติครีโอล, แอฟริกา, แอลเบเนีย, โคซา, โครเอเชีย, โชนา, โซมาลี, โปรตุเกส, โปแลนด์, โยรูบา, โรมาเนีย, โอเดีย (โอริยา), ไทย, ไอซ์แลนด์, ไอร์แลนด์, การแปลภาษา.
- There will be more floods
- The over consumption of resources and cr
- 한국어 갑자기 잘해요
- Casa is a cartoon model discount shop Lo
- And after 18 everyone seems to be simila
- ฉับชอบเพลงแนวโรแมนติก
- What did he taught
- Why don't raise it
- ฉันกำลังจะกลับห้อง
- ฉันรักเธอ
- ฉันกำลังจะกลับห้อง
- watch
- I said your phone call from Malaysia
- he fundamental problem is that independe
- สก็อต
- Hello teacher and my friend. Being in du
- ฉันร้องเพลงไม่เพราะ
- เพื่อนบ้านของฉันใจดี
- ทรงกลม
- ไก่ต้มขมิ้น
- นมเมจิ
- What is E-procurement
- 寂寞
- A squirrel is at the top of a tree, 15 m
