___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Local ID TH140900412 / TH201409001531 FU (1)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – tired, dizzy, nauseous and feverish , involving a female patient, 80 Yrs. who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 02/SEP/2014.

Please ask initial reporter in the following questions:

1. Relevant medical history

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. It was reported patient felt feverish, did she took her temperature? If so, please mention it.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. Was Forteo restarted? If so please provide restart date.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. If Forteo was restarted, did the events re-appear or worsened after it was restarted?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


5. Please provide corrective treatment for each event.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


6. Please provide current outcome for each event.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


7. Please provide current status of Forteo.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate




HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

___


Re: ภายใน ID TH140900412 / FU TH201409001531 (1)

ขอบคุณสำหรับการรายงานเหตุการณ์ร้ายที่เราเกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่
เราอยากรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมให้เข้าใจดีกว่าการรายงานเหตุการณ์การ
กรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้ายเหนื่อย เวียน หัว ไข้ เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิง Yrs. 80 ที่ได้สมัคร และ nauseous Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 02/SEP/2014

สอบถามโปรแกรมรายงานเบื้องต้นในคำถามต่อไปนี้:

1 Relevant medical history

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. มันเป็นรายงานผู้ป่วยไข้ รู้สึกว่าเธอไม่เอาอุณหภูมิของเธอ If so, please mention it.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. Forteo ได้เริ่มต้นใหม่หรือไม่ If so please provide restart date.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. ถ้า Forteo ถูกเริ่มต้น ได้ที่เหตุการณ์การปรากฏ หรือ worsened หลังจากที่ได้เริ่มต้นใหม่?

___

___

___


5 โปรดให้รักษาแก้ไขสำหรับแต่ละเหตุการณ์

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


6. กรุณาใส่ผลลัพธ์ปัจจุบันสำหรับแต่ละเหตุการณ์

___

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


7. Please provide current status of Forteo.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

___


ขอบคุณ
คนจริงใจ,
ลีลิลลี่และ บริษัท

คุณศศิธร Suntharo
รศ Pharmacovigilance


ลายเซ็นของ HCP:
วัน:


___

ใช้การภายในสำหรับลีลิลลี่เท่า
ขอวันที่ของใบรับรองของฟูไป HCP:
ชื่อและกำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: ID ท้องถิ่น TH140900412 / TH201409001531 FU (1) ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - เหนื่อยวิงเวียนคลื่นไส้และไข้ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเพศหญิง 80 ปี ที่ได้สมัครเป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่ที่ 02 / กันยายน / 2014 กรุณาถามนักข่าวเริ่มต้นในคำถามต่อไปนี้1 ที่เกี่ยวข้องทางการแพทย์ มีรายงานผู้ป่วยรู้สึกไข้ไม่เธอเอาอุณหภูมิของเธอ? ถ้ามีโปรดพูดถึง ถูก Forteo เริ่มต้นใหม่? ถ้าเป็นเช่นนั้นโปรดให้เริ่มต้นใหม่ ถ้า Forteo ก็เริ่มทำเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นอีกครั้งที่ปรากฏตัวหรือแย่ลงหลังจากที่มันเป็น กรุณาให้การรักษาที่ถูกต้องสำหรับแต่ละ โปรดให้ผลในปัจจุบันสำหรับแต่ละ โปรดระบุสถานะปัจจุบันของ นับถืออีไลลิลลี่และ บริษัทศศิธร Suntharo ใช้ยาร่วมHCP ของลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันที่ยืนยันการร้องขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ท้องถิ่น ID th140900412 / th201409001531 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ ผลิตภัณฑ์
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น รายงานเหตุการณ์
กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ( เหนื่อย เวียนหัวคลื่นไส้และเป็นไข้ เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิง , 80 ปี ที่สมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ใน 02 / ก.ย. / 2014

ขอให้นักข่าวเริ่มต้นในคำถามต่อไปนี้ :

1 ประวัติทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้อง





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


2 มีรายงานผู้ป่วยรู้สึกไม่สบาย เธอเอาอุณหภูมิของเธอ ? ถ้าเป็นเช่นนั้น กรุณาเอ่ย .





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


3 คือ forteo เริ่มต้นใหม่ ? ถ้ากรุณาให้รีสตาร์ทวันที่ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








____________________________________________________________________________ 4ถ้า forteo ถูกรีสตาร์ท แล้วเหตุการณ์จะปรากฏขึ้นหรือแย่ลง หลังจากที่มันเริ่มต้นใหม่ ? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








____________________________________________________________________________ 5 โปรดให้แก้ไขการรักษาสำหรับแต่ละเหตุการณ์ .

____________________________________________________________________________






____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 6 โปรดให้ผลในปัจจุบัน แต่ละเหตุการณ์ ____________________________________________________________________________



____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




7 โปรดให้สถานะปัจจุบันของ forteo .





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________




ขอบคุณด้วยความจริงใจ , Eli Lilly และ บริษัท ศศิธร suntharo


pharmacovigilance เชื่อมโยง




HCP ลายเซ็นวันที่ : :






สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :