IB-10 Rev. June 10, 20111M e d i c

IB-10 Rev. June 10, 2011
1
M e d i c a l R e l e a s e F o r m f o r
R o t a r y Y o u t h E x c h a n g e
I, ________________________________________________, am the parent or legal guardian of
___________________________________________________ (hereinafter “my child”).
For purposes of this medical release form only: the term “Youth Exchange” shall mean the Rotary
Youth Exchange Program that is organized by Rotary International through its Districts; and the term “Rotary
Youth Exchange Support System” shall mean the District 6840 Rotary Youth Exchange Committee, the
Rotary Youth Exchange Officer and Rotarian Counselor for my child’s host Rotary Club, other officials and
administrators in the United States who are responsible for the organization and administration of Rotary Youth
Exchange, and the host mother and host father for my child in the United States.
I give my consent and authority for the Rotary Youth Exchange Support System to take action to
help insure the safety, health, and welfare of my child. I also request and empower the Rotary Youth
Exchange Support System to authorize medical personnel and hospitals to provide appropriate medical care,
including but not limited to hospital tests, emergency surgical care, pathology, radiology and anesthesia, surgery
and prescriptive drugs for the health of my child. I further authorize these individuals to serve as my child’s
HIPAA Personal Representative for purpose of receiving medical information and communicating with medical
providers about my child’s medical condition.
The child covered by this authorization is:
Full Name Date of Birth
Home Address
City/State/Zip
Home Phone
In Case of Emergency during the Rotary Youth Exchange contact:
Name
Home Phone Business Phone
Cell Phone e-mail
Medical/Health Problems:
1. Allergies y n
2. Asthma/Respiratory y n
3. Vision/Hearing y n
4. Surgery y n
5. Heart Problems y n
6. Diabetes y n
7. Seizures/Epilepsy y n
8. Headaches y n
9. Stomach y n
10. Broken Bones y n
11. Other y n
If your answer was “yes” to any of the above questions, please explain below, including a number reference:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

Rev. IB-10 10 มิถุนายน 20111M e d c ผมมี l R e l e เป็น s e F o r m f o rR o t o y Y ใน r u t h E x e g c h n, ___, ฉันบิดามารดาหรือผู้ปกครองตามกฎหมายของ___ (ซึ่งต่อไปนี้ "เด็ก").แบบของรุ่นนี้ทางการแพทย์เท่านั้น: คำว่า "เยาวชนแลกเปลี่ยน" หมายความว่า หมุนโครงการแลกเปลี่ยนเยาวชนที่จัดตั้ง โดยโรตารีสากลผ่านเขตของ และคำว่า "โรตารีระบบสนับสนุนการแลกเปลี่ยนเยาวชน"หมายความว่า เขต 6840 โรตารีเยาวชนแลกเปลี่ยนกรรมการ การเจ้าหน้าที่แลกเปลี่ยนเยาวชนโรตารีและที่ปรึกษา Rotarian สำหรับลูกของฉันโฮสต์สโมสรโรตารี เจ้าหน้าที่อื่น ๆ และผู้ดูแลระบบในสหรัฐอเมริกาที่รับผิดชอบองค์กรและการบริหารงานของเยาวชนโรตารีแลก เปลี่ยน และโฮสต์แม่ และพ่อโฮสต์สำหรับเด็กในสหรัฐอเมริกาข้าพเจ้ายินยอมและอำนาจสำหรับโรตารีเยาวชนแลกเปลี่ยนสนับสนุนระบบการดำเนินการของฉันช่วยประกันความปลอดภัย สุขภาพ และสวัสดิการของลูก ผมยังขอ และศักยภาพเยาวชนโรตารีระบบสนับสนุนการแลกเปลี่ยนการอนุญาตบุคลากรทางการแพทย์และโรงพยาบาลให้การดูแลทางการแพทย์ที่เหมาะสมรวมถึงแต่ไม่จำกัดเฉพาะการทดสอบโรงพยาบาล พยาบาลผ่าตัด พยาธิวิทยา รังสี และยาสลบ ผ่าตัดและยาเสพติดที่เหมาะกับสุขภาพของลูก ฉันจะอนุญาตบุคคลเหล่านี้เป็นของลูกต่อไปแทนส่วน HIPAA สำหรับวัตถุประสงค์ของการรับข้อมูลทางการแพทย์ และการสื่อสารกับแพทย์ผู้ให้บริการเกี่ยวกับอาการของลูกเด็กที่ครอบคลุม โดยการตรวจสอบนี้คือ:ชื่อนามสกุลวันเดือนปีเกิดที่อยู่บ้านเมือง/รัฐ/ไปรษณีย์โทรศัพท์บ้านในกรณีของเหตุฉุกเฉินในระหว่างการติดต่อแลกเปลี่ยนเยาวชนโรตารี:ชื่อโทรศัพท์บ้านโทรศัพท์โทรศัพท์มือถืออีเมล์ปัญหาสุขภาพ:1. แพ้ y n2. โรคหอบหืด/หายใจ y n3. ฟังวิสัยทัศน์ y n4. ผ่าตัด y n5. หัวใจปัญหา y n6. โรคเบาหวาน y n7. อาการชักชัก y n8. ปวดหัว y n9. ท้อง y n10. กระดูกหัก y n11. อื่น ๆ n yถ้าคำตอบของคุณคือ "ใช่" กับคำถามข้างต้นใด ๆ โปรดอธิบายด้านล่าง รวมทั้งการอ้างอิงหมายเลข:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

IB
1
M edical R Elease F ormfor
R otary Y outh E Xchange
ผม
___________________________________________________ ( " ลูกของฉัน" ).
สำหรับวัตถุประสงค์ของรูปแบบการเปิดตัวนี้ทางการแพทย์เท่านั้น " แลกเปลี่ยนเยาวชน" หมายความว่าโรตารี
โครงการเยาวชนแลกเปลี่ยนที่จัดโดยโรตารีสากลผ่านหัวเมืองของตน และระยะ" โรตารี
ระบบสนับสนุนการแลกเปลี่ยนเยาวชน" หมายความว่าเขต
โรตารีเจ้าหน้าที่แลกเปลี่ยนเยาวชนและโรแทเรียนให้คำปรึกษาสำหรับบุตรหลานของฉัน' โฮสต์ของสโมสรโรตารีเจ้าหน้าที่อื่น ๆ และ
ผู้บริหารในประเทศสหรัฐอเมริกาที่มีความรับผิดชอบในการ องค์กรและการบริหารงานของโรตารีเยาวชน
Exchange
ผมให้ความยินยอมและอำนาจหน้าที่ของฉันสำหรับระบบสนับสนุนโรตารีแลกเปลี่ยนเยาวชนจะดำเนินการเพื่อ
ช่วยประกันความปลอดภัยสุขภาพและสวัสดิการของ ลูกของฉัน ฉันยังขอและช่วยให้โรตารีเยาวชน
ระบบสนับสนุนการแลกเปลี่ยนจะอนุญาตให้บุคลากรทางการแพทย์และโรงพยาบาลที่จะให้การดูแลทางการแพทย์ที่เหมาะสม
รวมถึง แต่ไม่ จำกัด เพียงการทดสอบโรงพยาบาลการดูแลการผ่าตัดฉุกเฉินพยาธิวิทยารังสีวิทยาและการดมยาสลบผ่าตัด
และยาเสพติดที่กำหนดสำหรับสุขภาพของฉัน เด็ก ฉันยังอนุญาตให้บุคคลเหล่านี้จะทำหน้าที่เป็นลูกของฉัน' s
HIPAA
ผู้ให้บริการเกี่ยวกับบุตรหลานของฉัน' เงื่อนไขทางการแพทย์
เด็กที่ครอบคลุมโดยการอนุมัตินี้คือ
รายชื่อวันเดือนปีเกิด
ที่อยู่บ้าน
เมือง
โทรศัพท์บ้าน
ในกรณีฉุกเฉินในช่วงการติดต่อแลกเปลี่ยนเยาวชนโรตารี
ชื่อ
โทรศัพท์บ้านโทรศัพท์ธุรกิจ
โทรศัพท์มือถือ
การแพทย์
1 โรคภูมิแพ้
2 หอบหืด
3 วิสัยทัศน์
4 ศัลยกรรม
5 ปัญหาหัวใจ
6 โรคเบาหวาน
7 ชัก
8 อาการปวดหัว
9 กระเพาะอาหาร
10 กระดูกหัก
11 อื่น ๆ
ถ้าคำตอบคือ" ใช่" ให้กับคำถามข้างต้นโปรดอธิบายด้านล่างรวมทั้งหมายเลขอ้างอิง

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

ib-10 Rev . มิถุนายน 10 , 20111M E D I C L R E L E D E F O R M F O RR O T A R Y Y O U T H E x C H A N G Eผม ________________________________________________ เป็นผู้ปกครองหรือผู้ปกครองตามกฎหมายของ___________________________________________________ ( เรียกว่า " ลูกของฉัน " )สำหรับวัตถุประสงค์ของแบบฟอร์มนี้ปล่อยทางการแพทย์เท่านั้น คำว่า " แลกเปลี่ยน " เยาวชนจะหมายถึง โรตารี่โครงการเยาวชนแลกเปลี่ยนโรตารีสากล ที่จัดโดย ผ่าน ของเขต และคำว่า " โรตารีระบบสนับสนุนการแลกเปลี่ยนเยาวชนจะหมายความรวมถึงคณะกรรมการเยาวชนแลกเปลี่ยนโรตารี District ,เยาวชนแลกเปลี่ยนโรตารีและโรแทเรียนเจ้าหน้าที่ที่ปรึกษาสำหรับลูกโฮสต์ สโมสรโรตารี และเจ้าหน้าที่อื่น ๆผู้บริหารในสหรัฐอเมริกาที่รับผิดชอบในองค์กรและการบริหารงานของเยาวชนโรตารีตราและโฮสต์แม่และพ่อโฮสต์สำหรับเด็กในสหรัฐอเมริกาผมให้ความยินยอมของฉัน และมีอำนาจในโรตารีแลกเปลี่ยนเยาวชนที่จะดำเนินการเพื่อสนับสนุนระบบช่วยรับประกันความปลอดภัย สุขภาพ และสวัสดิภาพของเด็ก ผมก็ขอช่วยให้เยาวชนโรตารีตลาดหลักทรัพย์สนับสนุนระบบการอนุญาตให้บุคลากรทางการแพทย์ และโรงพยาบาล เพื่อให้การดูแลทางการแพทย์ที่เหมาะสมรวมถึง แต่ไม่ จำกัด ทดสอบโรงพยาบาลฉุกเฉิน , ศัลยศาสตร์ดูแล พยาธิวิทยา รังสีวิทยา ยาชา ศัลยกรรมและยากําหนดสําหรับสุขภาพของลูก ผมเพิ่มเติมให้บุคคลเหล่านี้เป็นลูกของฉันHIPAA ส่วนบุคคลตัวแทนเพื่อรับข้อมูลทางการแพทย์ และการติดต่อสื่อสารกับแพทย์ผู้ให้บริการเกี่ยวกับเงื่อนไขทางการแพทย์ของเด็กเด็กที่ครอบคลุมโดยการอนุญาตนี้คือ :วันที่ชื่อเต็มของกำเนิดที่อยู่บ้านเมือง / รัฐ / รหัสไปรษณีย์โทรศัพท์บ้านในกรณีฉุกเฉินในระหว่างการติดต่อเยาวชนแลกเปลี่ยนโรตารี :ชื่อโทรศัพท์ธุรกิจโทรศัพท์บ้านโทรศัพท์อีเมลปัญหาสุขภาพ / สุขภาพ1 . โรคภูมิแพ้ Y N2 . โรคหืด / Y N ระบบทางเดินหายใจ3 . วิสัยทัศน์ / ได้ยิน Y N4 . การผ่าตัด Y N5 . ปัญหาเรื่องหัวใจ Y N6 . โรคเบาหวาน Y N7 . / Y N ชักโรคลมบ้าหมู8 . ปวดหัว Y N9 . ท้อง Y N10 . กระดูกหัก Y N11 . Y N อื่น ๆถ้าคำตอบคือ " ใช่ " ใด ๆของคำถามข้างต้น กรุณาอธิบายด้านล่าง รวมถึงหมายเลขอ้างอิง :