___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Global ID / Local ID: TH201412007245/ TH141202273 FU (1)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product(s).
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following question regarding the adverse event – unable to sit unsupported for long periods of time, involving a female patient, aged 86, who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 15-Dec-2014.

Please provide the informatoin for following:

1. Please try to clarify what the event of unable to sit for long periods of time unsupported meant, was it musculoskeletal, was it weakness (other reasons)?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________



HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________


For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

__________________________________________________________________________________________Re: ID สากลอาหาร ID: TH201412007245 / TH141202273 ฟู (1)ขอบคุณสำหรับการรายงานเราเหตุการณ์ร้ายที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ เราอยากเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมการรายงานเหตุการณ์เข้าใจดีกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – สนับสนุนไม่สามารถนั่งสำหรับรอบระยะเวลานานของเวลา Forteo เป็นสมาชิกหญิง 86 ผู้ป่วย อายุ ที่เกี่ยวข้องกับรายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 15-ธ.ค.-2014 กรุณาให้ข้อมูลสำหรับต่อไปนี้:1. กรุณาพยายามชี้แจงเหตุการณ์สิ่งของไม่นั่งนานระยะเวลาสนับสนุนหมายถึง ถูก musculoskeletal เป็นจุดอ่อน (เหตุผลอื่น ๆ)____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ลายเซ็นของ HCP:วัน: __________________________________________________________________________________สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เท่านั้น วันที่ของคำขอยืนยันฟูไป HCP: ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: ID ทั่วโลก / ID ท้องถิ่น: TH201412007245 / TH141202273 FU (1) . ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ (s) . เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบสนองต่อ . ต่อไปนี้คำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - ไม่สามารถนั่งได้รับการสนับสนุนเป็นเวลานานของเวลาที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงอายุ 86 ที่ถูกจองซื้อ Forteo รายงานเหตุการณ์ที่ลิลลี่เมื่อวันที่ 15 ธ.ค. 2014 โปรดให้ informatoin ดังต่อไปนี้: 1 . กรุณาพยายามที่จะชี้แจงสิ่งที่กรณีที่ไม่สามารถที่จะนั่งเป็นเวลานานของเวลาที่ได้รับการสนับสนุนหมายถึงมันเป็นกล้ามเนื้อมันเป็นจุดอ่อน (อื่น ๆ ลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันยืนยันคำขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ID ID / ท้องถิ่นทั่วโลก : th201412007245 / th141202273 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ผลิตภัณฑ์ ( s )
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และไม่สามารถนั่งยังไม่รองรับสำหรับระยะเวลานานของเวลาที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงอายุ 86 , ผู้ที่เป็นสมาชิก forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ใน 15-dec-2014 .

โปรดให้ informatoin สำหรับต่อไปนี้ :

1 โปรดพยายามที่จะอธิบายสิ่งที่เหตุการณ์ที่ไม่สามารถที่จะนั่งสำหรับระยะเวลานานของเวลาที่ไม่สนับสนุนหมายถึงเป็นกล้ามเนื้อ มันอ่อนแอ เหตุผลอื่น ๆ )



____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________





____________________________________________________________________________ คลาวด์ลายเซ็น :




วันที่ :__________________________________________________________________________________


สำหรับ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :