1. MEDICAL RECORD DEPARTMENT INTEGR

1. MEDICAL RECORD DEPARTMENT INTEGRA VENTURES
2. WHAT IS MEDICAL RECORD ? The medical record is a legal document providing a chronicle of a patient's medical history and care. Physicians, nurse practitioners, nurses and other members of the health care team may make entries in the medical record. The medical record includes a variety of types of "notes" entered over time by health care professionals, recording observations and administration of drugs and therapies, orders for the administration of drugs and therapies, test results, x-rays, reports, etc.
3. USE OF MEDICAL RECORDS • To document the course of patient’s illness & treatment. • Communicate between attending doctors and other health Care professional providing care to the patient • Collection of health Statistics. • Legal Matters & Court Cases • Insurances Cases
4. COMPONENTS OF MEDICAL RECORD Front Sheet or identification Summary Sheet Consent for Treatment Legal Documents like referral letter, request for Information etc Discharge Summary, referral slip Admission notes, clinical progress notes, Nurses progress note Operation report if operation has been performed Investigation reports like, X-ray, pathology etc Orders for treatment and medication forms listing daily medications ordered and given with signatures of the doctor prescribing the treatment and the nurse administering it
5. LABELING OF MEDICAL RECORD FOLDER The following should be written on the medical record folder: Patient’s name; Patient's medical record number Year of last attendance
6. ISSUE OF MEDICAL RECORD NUMBER / UID NUMBER Medical Record Numbering Systems are HOW WE GIVE A NUMBER to Medical Records. The MRN should be issued in straight numerical order from the NUMBER REGISTER commencing with the number 1. For example, if the last number given to a patient were 342, the number issued to the next patient would be 343 and the next 344 and so on. Manual System In a Computerized System, UID / MR Number is auto generated and there is OPD visit number & IPD Visit Number UID Number is permanent but OPD Visit number/ IPD number may change
7. FUNCTIONS OF MEDICAL RECORD DEPARTMENT • Filing of Medical records. • Retrieval of medical records for patient care and other authorized use. • Completion of medical records after an inpatient has been discharged or died. • Coding diseases and operations of patients discharged or having died • Evaluation of the Medical Record Service. • Completion of monthly and annual statistics. • Medico-legal issues relating to the release of patient information and other legal matters.
8. RECEIVE OF PATIENT RECORD IN MRD A list of patient records is prepared & given to MRD with patient case Sheet Checking of Records Yes NO MRO conveys to the Nursing unit In-charge for the same & returns the record After sorting of records, details are written in the Death register, patient record register as per the case sheets MRD is filed in cabinets/racks after labeling Nursing Unit keeps the patient record after the discharge of the patient
9. RETRIEVE OF PATIENT RECORD Retrieve form is filled up by concerned person. After approval from MS, given to MRO. MRO gives the person the record in duplicate & notes down the number of pages in the form & takes signature After giving the record back, the person signs on that form. • The treating consultants and the other clinical doctors are authorized to have access to the discharged inpatient health record charts • The non–clinical doctors and other administrative staff can access the charts with the written approval of the Medical Superintendent • In all MLC and death cases the Medical Superintendent’s written permission is a must to access them • Concerned person from outside should get written approval from Patient in order to get the patient record • In Insurance cases, the release of such information without the prior consent of the patient is permissible because the patient had waived his claim of this privilege at the time of taking out a policy with the corporation.
10. SEQUENCE OF MEDICAL RECORD • Information & identification sheet • Clinical Notes • Diagnostic reports • Blood Transfusion notes • Nurse Notes • Informed Consent X-ray Films are stored Separately
11. COMPLETION OF MEDICAL RECORDS • The consent form for treatment has been signed by the patient; • Patient identification details (name and medical record number) are correct and entered on all forms • Doctors have recorded all essential information • Doctors have signed and dated all clinical entries • The front sheet has been completed and signed by the attending doctor • Nurses have recorded and signed all daily notes regarding the condition and care of the patient; • All the orders for treatment have been recorded in the medication form and signed; • Medication administration has been recorded and signed • The anesthetic form (if any) has been completed and signed • The operation form (if any) has been completed and signed • The main condition/principle dia

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

1. แพทย์บันทึกกรม INTEGRA ค้า2. คือสิ่งที่เวชระเบียน เวชระเบียนเป็นเอกสารทางกฎหมายให้พงศาวดารประวัติทางการแพทย์ของผู้ป่วยและการดูแล แพทย์ ผู้พยาบาล พยาบาล และสมาชิกคนอื่น ๆ ของทีมสุขภาพอาจทำให้รายการในบันทึกเวชระเบียน เวชระเบียนมีความหลากหลายของชนิดของ "บันทึก" ป้อนช่วงเวลาที่ผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพ บันทึกการสังเกตและการบริหารยาและการบำบัด ใบสั่งสำหรับการบริหารยา และการรักษา ผลทดสอบ เอ็กซ์เรย์ รายงาน ฯลฯ•การใช้เวชระเบียนเอกสารหลักสูตรของการเจ็บป่วยและการรักษาของผู้ป่วย •ติดต่อสื่อสารระหว่างแพทย์เข้าร่วมและผู้เชี่ยวชาญทางสุขภาพให้การดูแลผู้ป่วย•ชุดสุขภาพสถิติ •เรื่องและคดีศาล•ประกันคดี4. ส่วนประกอบของแพทย์บันทึกหน้าแผ่นหรือรหัสยินยอมแผ่นสรุปสำหรับรักษาเอกสารทางกฎหมายเช่นหนังสืออ้างอิง ขอข้อมูลฯลฯ ปล่อยสรุป อ้างอิงนำเข้าบันทึกย่อ บันทึกความก้าวหน้าทางการแพทย์ พยาบาลหมายเหตุความคืบหน้าการดำเนินการรายงานว่าการดำเนินการดำเนินการสอบสวนรายงานเช่น เอ็กซเรย์ พยาธิวิทยาฯลฯ สั่งการรักษาและยาฟอร์มรายการยาทุกวันสั่งซื้อ และรับกับลายเซ็นของแพทย์ที่กำหนดการรักษาและพยาบาลมันบริหาร5. การติดฉลากของโฟลเดอร์บันทึกทางการแพทย์ต่อไปนี้ควรจะเขียนบนโฟลเดอร์บันทึกทางการแพทย์: ผู้ป่วยชื่อ ของผู้ป่วยแพทย์บันทึกจำนวนปีเข้าครั้งสุดท้าย6. ปัญหาระเบียนการแพทย์เลข UID หมายระเบียนทางการแพทย์หมายเลขระบบ วิธีให้ตัวเลขการบันทึกทางการแพทย์ MRN ควรออกตรงลำดับจากการลงทะเบียนหมายเลขต้นหมายเลข 1 ถ้าสุดท้ายหมายเลขให้กับผู้ป่วย 342 หมายเลขที่ออกให้กับผู้ป่วยต่อไปจะได้ 343 และ 344 ถัดไปและ คู่มือระบบในตัวคอมพิวเตอร์ระบบ UID นายเลขสร้างขึ้นโดยอัตโนมัติ และมีจำนวนการเข้าชม OPD และ IPD ไป UID หมายเลขเป็นแบบถาวรแต่หมายเลขไปที่ OPD / IPD จำนวนอาจเปลี่ยนแปลง7. ฟังก์ชันบันทึกการแพทย์แผนก•ยื่นของเวชระเบียน •เรียกระเบียนทางการแพทย์สำหรับการดูแลผู้ป่วยและอื่น ๆ ได้รับอนุญาตใช้ •ความสมบูรณ์ของเวชระเบียนหลังจากผู้ป่วยในได้รับการปล่อยออก หรือเสียชีวิต •รหัสโรคและการดำเนินการของผู้ป่วยที่หมดพลังงาน หรือมีเสียชีวิต •การประเมินบริการระเบียนทางการแพทย์ •ความสมบูรณ์ของสถิติรายเดือน และรายปี •ปัญหา medico-กฎหมายที่เกี่ยวข้องกับการเปิดตัวของข้อมูลผู้ป่วยและกฎหมายอื่น ๆ8. ได้รับการเตรียม และรับ MRD กับผู้ป่วยกรณีแผ่นตรวจสอบของระเบียนใช่ไม่บริการสื่อกับหน่วยพยาบาลในค่าวันเดียวกัน และส่งกลับระเบียนหลังจากเรียงลำดับระเบียนรายการ A MRD IN ระเบียนผู้ป่วยของผู้ป่วย รายละเอียดจะเขียนลงตาย ลงทะเบียนระเบียนผู้ป่วยตามแผ่นกรณีที่ MRD ยื่นในตู้/ชั้นวางหลังฉลากหน่วยพยาบาลเก็บประวัติผู้ป่วยหลังการจำหน่ายผู้ป่วย9. เรียกของผู้ป่วยบันทึกเรียกฟอร์มจะเต็ม โดยบุคคลที่เกี่ยวข้อง หลังจากอนุมัติจาก MS ให้บริการ บริการให้บุคคลเรกคอร์ดที่ซ้ำและบันทึกหมายเลขหน้าในแบบฟอร์ม และใช้ลายเซ็นหลังให้บันทึกกลับ คนลงชื่อบนแบบฟอร์ม •ที่ปรึกษารักษาและแพทย์ทางคลินิกอื่น ๆ ที่ได้รับอนุญาตให้เข้าห้องคลอดออกจากโรงพยาบาลสุขภาพแผนภูมิคอร์ด•ความปลอดคลินิกแพทย์และหน้าที่อื่น ๆ สามารถเข้าถึงแผนภูมิกับการอนุมัติเป็นลายลักษณ์อักษรของ•การแพทย์ใช้ใน MLC ทั้งหมด และกรณีตายที่เป็นลักษณ์ของใช้ทางการแพทย์ต้องการเข้าถึง•ผู้เกี่ยวข้องจากภายนอกควรรับลักษณ์จากผู้ป่วยเพื่อรับ•ระเบียนผู้ป่วยในประกันกรณี ของข้อมูลดังกล่าวโดยความยินยอมของผู้ป่วยเป็นที่อนุญาตเนื่องจากผู้ป่วยได้ยกเว้นเขาเรียกร้องสิทธิ์นี้ในขณะการออกนโยบายกับบริษัท10. •ลำดับของเวชระเบียนข้อมูลและรหัสแผ่น••บันทึกคลินิกโลหิตหมายเหตุ•พยาบาลบันทึกฟิล์มเอ็กซเรย์ยินยอมรายงานการวินิจฉัยเก็บแยกต่างหาก11. COMPLETION OF MEDICAL RECORDS • The consent form for treatment has been signed by the patient; • Patient identification details (name and medical record number) are correct and entered on all forms • Doctors have recorded all essential information • Doctors have signed and dated all clinical entries • The front sheet has been completed and signed by the attending doctor • Nurses have recorded and signed all daily notes regarding the condition and care of the patient; • All the orders for treatment have been recorded in the medication form and signed; • Medication administration has been recorded and signed • The anesthetic form (if any) has been completed and signed • The operation form (if any) has been completed and signed • The main condition/principle dia

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

1. แพทย์บันทึกกรม INTEGRA VENTURES
2 บันทึกการแพทย์คืออะไร? เวชระเบียนเป็นเอกสารทางกฎหมายที่ให้เหตุการณ์ประวัติทางการแพทย์ของผู้ป่วยและดูแล แพทย์ผู้ปฏิบัติงานพยาบาลพยาบาลและสมาชิกคนอื่น ๆ ของทีมงานการดูแลสุขภาพอาจจะทำให้รายการในเวชระเบียน บันทึกทางการแพทย์รวมถึงความหลากหลายของประเภทของ "โน้ต" เข้าเมื่อเวลาผ่านไปโดยผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพ, การบันทึกการสังเกตและการบริหารงานของยาเสพติดและการรักษาคำสั่งในการบริหารงานของยาเสพติดและการรักษาที่ผลการทดสอบรังสีเอกซ์รายงาน ฯลฯ
3 . การใช้การแพทย์การ•ในการจัดทำเอกสารการเรียนการสอนของการเจ็บป่วยของผู้ป่วยและการรักษา •การติดต่อสื่อสารระหว่างการเข้าร่วมการแพทย์และการดูแลสุขภาพอื่น ๆ ที่เป็นมืออาชีพในการให้การดูแลผู้ป่วย•การเก็บสถิติสุขภาพ •เรื่องกฎหมายและคดีศาลคดี•ประเภท
4 อุปกรณ์ทางการแพทย์บันทึกหน้าแผ่นหรือบัตรประจำตัวย่อยินยอมแผ่นสำหรับเอกสารทางกฎหมายการรักษาเช่นจดหมายอ้างอิงการร้องขอสำหรับข้อมูล ฯลฯ ข้อมูลอย่าง Discharge สลิปการอ้างอิงบันทึกค่าเข้าชมบันทึกความคืบหน้าทางคลินิกพยาบาลมีความคืบหน้าทราบรายงานการดำเนินการถ้าการดำเนินการได้รับการดำเนินการรายงานการสืบสวนเช่น X -ray พยาธิวิทยาสั่งซื้อ ฯลฯ สำหรับการรักษาและรูปแบบรายการยาที่สั่งซื้อยาทุกวันและได้รับการที่มีลายเซ็นของแพทย์สั่งจ่ายยารักษาและการพยาบาลการบริหารมัน
5 การติดฉลากของแพทย์บันทึกโฟลเดอร์ต่อไปนี้ควรจะเขียนที่โฟลเดอร์เวชระเบียน: ชื่อของผู้ป่วย; เวชระเบียนของผู้ป่วยจำนวนปีของการเข้าร่วมประชุมที่ผ่านมา
6 ปัญหาของการบันทึกเวชระเบียนจำนวน / UID จำนวนแพทย์บันทึกระบบเลขเป็นวิธีการที่เราให้จำนวนที่จะการแพทย์ MRN ควรจะออกในลำดับตัวเลขตรงจากจำนวนเริ่มลงทะเบียนมีจำนวน 1 ตัวอย่างเช่นถ้าหมายเลขสุดท้ายที่กำหนดให้ผู้ป่วยได้ 342 จำนวนที่ออกให้แก่ผู้ป่วยต่อไปจะเป็น 343 และ 344 ต่อไปและอื่น ๆ . คู่มือการใช้งานระบบในระบบคอมพิวเตอร์, โพสต์ / MR จำนวนเป็นรถยนต์ที่สร้างขึ้นและมีจำนวนการเข้าชมของผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในจำนวนเยี่ยมชมเป็นจำนวน UID ถาวร แต่ผู้ป่วยนอกจำนวนเยี่ยมชม / จำนวนผู้ป่วยอาจมีการเปลี่ยนแปลง
7 หน้าที่ของแพทย์บันทึกกรม•ยื่นเวชระเบียน •ดึงเวชระเบียนการดูแลผู้ป่วยและอื่น ๆ ที่ใช้ที่ได้รับอนุญาต •เสร็จจากเวชระเบียนผู้ป่วยหลังจากที่ได้รับการออกจากโรงพยาบาลหรือเสียชีวิต •โรคการเข้ารหัสและการดำเนินงานของผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลหรือเสียชีวิต•การประเมินผลของการให้บริการเวชระเบียน •เสร็จจากสถิติเดือนและรายปี •ปัญหาหลักฐานทางกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับการเปิดตัวของข้อมูลผู้ป่วยและเรื่องทางกฎหมายอื่น ๆ .
8 รับการบันทึกข้อมูลผู้ป่วยใน MRD รายชื่อของระเบียนของผู้ป่วยที่เตรียมไว้และมอบให้กับ MRD กับกรณีผู้ป่วยที่ตรวจสอบแผ่นบันทึกใช่ NO MRO บ่งบอกไปยังหน่วยพยาบาลในค่าใช้จ่ายสำหรับเดียวกันและผลตอบแทนที่ได้บันทึกหลังจากการเรียงลำดับของการบันทึกรายละเอียดจะเขียน ในการลงทะเบียนตายบันทึกทะเบียนผู้ป่วยตามกรณีแผ่น MRD จะยื่นในตู้ / ชั้นวางหลังจากการติดฉลากหน่วยเก็บบันทึกการพยาบาลผู้ป่วยหลังจากที่ปล่อยของผู้ป่วยที่
9 RETRIEVE ของการบันทึกผู้ป่วยเรียกรูปแบบที่เต็มไปโดยผู้ที่เกี่ยวข้อง หลังจากได้รับอนุมัติจาก MS, ได้รับการซ่อมบำรุง MRO ให้บุคคลที่บันทึกในที่ซ้ำกันและบันทึกลงจำนวนหน้าในรูปแบบและการใช้ลายเซ็นหลังจากที่ให้การบันทึกกลับสัญญาณคนในแบบฟอร์มที่ •ตัวรักษาที่ปรึกษาและแพทย์ทางคลินิกอื่น ๆ ที่ได้รับอนุญาตให้มีการเข้าถึงบันทึกสถิติสุขภาพผู้ป่วยออก•แพทย์ที่ไม่ใช่ทางคลินิกและการบริหารบุคลากรอื่น ๆ ที่สามารถเข้าถึงชาร์ตที่มีการอนุมัติเป็นลายลักษณ์อักษรจากผู้อำนวยการแพทย์•ในทุกแอลซีและกรณีตาย ได้รับการอนุญาตเป็นลายลักษณ์อักษรผู้อำนวยการแพทย์จะต้องเข้าถึงพวกเขาเป็นคน•ความกังวลจากภายนอกควรจะได้รับการอนุมัติเป็นลายลักษณ์อักษรจากผู้ป่วยเพื่อให้ได้รับการบันทึกสถิติของผู้ป่วย•ในกรณีประกันภัยการเปิดตัวของข้อมูลดังกล่าวได้โดยไม่ต้องได้รับความยินยอมของผู้ป่วยได้รับอนุญาตเพราะ ผู้ป่วยที่ได้รับการยกเว้นการเรียกร้องของเขาสิทธิพิเศษนี้ในช่วงเวลาของการออกนโยบายกับ บริษัท .
10 ลำดับของแพทย์•บันทึกข้อมูลประจำตัวและแผ่น•หมายเหตุประกอบคลินิก•รายงานการวินิจฉัย•บันทึกการถ่ายเลือด•พยาบาลหมายเหตุ•ยินยอมฟิล์มเอ็กซ์เรย์จะถูกจัดเก็บแยก
11 เสร็จสิ้นการบันทึกทางการแพทย์•รูปแบบที่ได้รับความยินยอมในการรักษาที่ได้รับการลงนามโดยผู้ป่วย; •รายละเอียดบัตรประจำตัวของผู้ป่วย (ชื่อและจำนวนเวชระเบียน) ถูกต้องและเข้าไปในทุกรูปแบบ•แพทย์ได้รับการบันทึกข้อมูลทั้งหมดที่จำเป็น•แพทย์ได้ลงนามและลงวันที่รายการทางคลินิก•แผ่นหน้าเสร็จเรียบร้อยแล้วและลงนามโดยแพทย์ที่เข้าร่วม•มีพยาบาล บันทึกและลงนามบันทึกทั้งหมดในชีวิตประจำวันเกี่ยวกับสภาพและการดูแลของผู้ป่วย; •คำสั่งซื้อทั้งหมดในการรักษาได้รับการบันทึกในรูปแบบยาและลงนาม;