We base decisions on the appropriat

We base decisions on the appropriateness of care and service.
We review coverage requests to determine if the requested
service is a covered benefit under the terms of the member’s
plan and is being delivered consistent with established
guidelines. If we deny a request for coverage, the member
(or a physician acting on the member’s behalf) may appeal
this decision through the complaint and appeal process.
Depending on the specific circumstances, the appeal may
be made to a government agency, the plan sponsor or an
external utilization review organization that uses independent
physician reviewers, as applicable.

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

เราฐานตัดสินในความดูแลและบริการเราตรวจสอบความครอบคลุมขอตรวจที่ร้องขอมีบริการสวัสดิการครอบคลุมภายใต้เงื่อนไขของสมาชิกวางแผน และจัดส่งสอดคล้องกับก่อตั้งแนวทางการ ถ้าเราปฏิเสธการร้องขอสำหรับความครอบคลุม สมาชิก(หรือแพทย์ที่ทำหน้าที่ในนามของสมาชิก) อาจดึงดูดการตัดสินใจนี้ขั้นตอนการอุทธรณ์และการร้องเรียนขึ้นอยู่กับสถานการณ์ที่เฉพาะเจาะจง การอุทธรณ์อาจทำให้หน่วยงานรัฐบาล ผู้สนับสนุนแผนหรือองค์กรตรวจสอบการใช้ประโยชน์ภายนอกที่ใช้ขึ้นอยู่กับแพทย์ผู้ตรวจทาน เป็นใช้

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

เราตัดสินใจเกี่ยวกับความเหมาะสมของการดูแลและการบริการ.
เราตรวจสอบการร้องขอความคุ้มครองเพื่อตรวจสอบหากมีการร้องขอ
บริการเป็นประโยชน์ครอบคลุมภายใต้เงื่อนไขของสมาชิก
แผนและจะถูกส่งมอบให้สอดคล้องกับการจัดตั้ง
แนวทาง ถ้าเราปฏิเสธการร้องขอสำหรับความคุ้มครองสมาชิก
(หรือแพทย์ที่ทำหน้าที่ในนามของสมาชิก) อาจอุทธรณ์
การตัดสินใจครั้งนี้ผ่านขั้นตอนการร้องเรียนและการอุทธรณ์.
ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับสถานการณ์ที่เฉพาะเจาะจงอุทธรณ์อาจ
จะทำให้หน่วยงานของรัฐในฐานะผู้สนับสนุนแผน หรือ
การใช้ภายนอกองค์กรตรวจสอบอิสระที่ใช้
แสดงความคิดเห็นที่แพทย์ตามความเหมาะสม

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

เราตัดสินใจบนฐานความเหมาะสมของการดูแลและบริการ .
เราทบทวนความครอบคลุมการร้องขอเพื่อตรวจสอบว่าขอ
บริการครอบคลุมผลประโยชน์ตามเงื่อนไขของแผนของ
สมาชิก และถูกส่งขึ้น
สอดคล้องกับแนวทาง ถ้าเราปฏิเสธการขอความคุ้มครอง สมาชิก
( หรือแพทย์ที่ทำหน้าที่ในนามของสมาชิก ) อาจอุทธรณ์
นี้การตัดสินใจผ่านกระบวนการร้องเรียนและอุทธรณ์ .
ขึ้นอยู่กับสถานการณ์ที่เฉพาะเจาะจง , อุทธรณ์อาจ
เป็นหน่วยงานของรัฐ แผนการสนับสนุนหรือ
ภายนอกใช้ตรวจสอบองค์กรที่ใช้อิสระ
แพทย์ผู้ตรวจทาน เป็นใช้ได้