Failure of the ATG system was the o

Failure of the ATG system was the other immediate cause of the incident.
The servo-gauge had stuck (causing the level gauge to ‘flatline’) – and not for the
first time. In fact it had stuck 14 times between 31 August 2005, when the tank
was returned to service after maintenance, and 11 December 2005. Sometimes
supervisors rectified the symptoms of sticking by raising the gauge to its highest
position then letting it settle again, a practice known as ‘stowing’. On other
occasions Motherwell was called in to rectify the matter, although the definitive
cause of the sticking was never properly identified. Sometimes the sticking was
logged as a fault by supervisors and other times it was not.
27 The failure to have an effective fault logging process and the lack of a maintenance
regime that could reliably respond to those faults were two of the most important ‘root
cause’ managerial and organisational failures underlying the incident. Further, Motherwell
staff never saw that the unreliable gauge should be investigated. They did not analyse
why they had been called out so frequently nor questioned the reliability of the system.

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

ความล้มเหลวของระบบ ATG อื่น ๆ ทันทีสาเหตุของปัญหาได้วัด servo ก็ติด (ทำให้มาตรวัดระดับการ 'flatline') – และไม่ใช่สำหรับการครั้งแรก ในความเป็นจริงมันก็ติดครั้งที่ 14 ระหว่าง 31 2005 สิงหาคม เมื่อถังส่งคืนมาให้บริการได้หลังจากการบำรุงรักษา และ 11 2548 ธันวาคม บางทีผู้บังคับบัญชาแก้ไขอาการติดโดยเพิ่มมาตรวัดให้สูงสุดวางแล้ว ปล่อยให้มันจ่ายอีก ปฏิบัติเรียกว่าเป็น 'stowing' ในอื่น ๆโอกาสมาเธอร์เวลล์ถูกเรียกในการแก้เรื่อง แม้ว่าการทั่วไปอย่างไม่เคยมีระบุสาเหตุของการ บางครั้งการผสานได้เข้าสู่ระบบข้อบกพร่องโดยผู้บังคับบัญชาและบางครั้งก็ไม่27 ความล้มเหลวจะมีข้อบกพร่องมีประสิทธิภาพเข้าสู่กระบวนการและการขาดการบำรุงรักษาระบอบการปกครองที่ไม่ได้ตอบสนองข้อบกพร่องเหล่านั้นได้สองสำคัญ ' รากทำให้เกิด ' ล้มเหลวจัดการ และ organisational ต้นเหตุการณ์ เพิ่มเติม มาเธอร์เวลล์พนักงานไม่เคยเห็นที่วัดไม่ควรถูกตรวจสอบ พวกเขาไม่ได้วิเคราะห์ทำไมพวกเขามีการเรียกออกให้บ่อย หรือไต่สวนความน่าเชื่อถือของระบบ

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ความล้มเหลวของระบบ ATG เป็นสาเหตุทันทีอื่น ๆ ของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น.
เซอร์โววัดได้ติด (วัดระดับที่ก่อให้เกิดการ 'Flatline') - และไม่ได้สำหรับ
ครั้งแรก ในความเป็นจริงมันก็ติดครั้งที่ 14 ระหว่าง 31 สิงหาคม 2005 เมื่อรถถัง
ได้รับกลับมาให้บริการหลังการบำรุงรักษาและ 11 ธันวาคม 2005 บางครั้ง
ผู้บังคับบัญชาแก้ไขอาการของการติดโดยการสร้างวัดเพื่อสูงสุด
ตำแหน่งแล้วปล่อยให้มันเสร็จสมบูรณ์อีกครั้งการปฏิบัติ ที่เรียกว่า 'การเก็บรักษา' อีก
ครั้งที่เธอถูกเรียกว่าในการแก้ไขเรื่องนี้แม้ว่าที่ชัดเจน
สาเหตุของการติดก็ไม่เคยระบุอย่างถูกต้อง บางครั้งติดได้รับการ
บันทึกไว้เป็นความผิดโดยผู้บังคับบัญชาและครั้งอื่น ๆ มันไม่ได้.
27 ความล้มเหลวที่จะมีขั้นตอนการบันทึกความผิดที่มีประสิทธิภาพและการขาดการบำรุงรักษา
ระบอบการปกครองที่น่าเชื่อถือสามารถตอบสนองต่อความผิดพลาดเหล่านั้นเป็นสองสิ่งที่สำคัญที่สุด 'ราก
สาเหตุ 'ความล้มเหลวของการบริหารจัดการและองค์กรที่อยู่ภายใต้เหตุการณ์ที่เกิดขึ้น นอกจากนี้เธอ
ไม่เคยเห็นพนักงานที่วัดไม่น่าเชื่อถือควรได้รับการตรวจสอบ พวกเขาไม่ได้วิเคราะห์
ว่าทำไมพวกเขาได้รับการเรียกว่าออกมาเพื่อให้บ่อยหรือถามความน่าเชื่อถือของระบบ

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

ความล้มเหลวของระบบ ATG คือสาเหตุทันทีอื่น ๆของเหตุการณ์ .
เซอร์โววัดที่ติดอยู่ ( ทำให้มาตรวัดระดับ ' คลื่นหัวใจ ' ) –และไม่สำหรับ
ครั้งแรก ในความเป็นจริงมันมีติด 14 ครั้ง ระหว่างวันที่ 31 สิงหาคม 2005 เมื่อถัง
ก็กลับมาให้บริการหลังจากการบำรุงรักษา , 11 ธันวาคม 2005 บางครั้ง
หัวหน้างานแก้ไขอาการติดวัด

โดยเพิ่มสูงสุดตำแหน่งแล้วให้มันทำอีก การปฏิบัติที่เป็นที่รู้จักกันเป็น ' ที่จะเอาสมบัติ ' ในโอกาสอื่น ๆ
มาเธอร์เวลล์ถูกเรียกมาแก้ไขเรื่องนี้ แม้ว่าสาเหตุที่ชัดเจน
ของผสานยังไม่เคยระบุอย่างถูกต้อง บางครั้งติดคือ
เข้าสู่ระบบเป็นความผิดของผู้บังคับบัญชาและครั้งอื่น ๆมันไม่ได้ .
27 ล้มเหลวที่จะมีประสิทธิภาพกระบวนการบันทึกข้อมูลผิด และขาดการบำรุงรักษา
ระบอบการปกครองที่สามารถเชื่อถือได้ ตอบสนองต่อข้อบกพร่องเหล่านั้นเป็นสองสิ่งที่สำคัญที่สุด ' ราก
เพราะการบริหารและองค์กรที่ล้มเหลวถึงเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น นอกจากนี้เจ้าหน้าที่มาเธอร์เวลล์
เคยเห็นวัดที่ไม่น่าเชื่อถือ ต้องมีการสอบสวน พวกเขาไม่ได้วิเคราะห์
ทำไมพวกเขาถูกเรียกออกมาบ่อยๆ หรือถามความน่าเชื่อถือของระบบ