___________________________________

__________________________________________________________________________________________

30/JUN/2014

Re: Local ID TH140202691/ TH201402007108 FU (1)

Thank you for reporting to us a serious adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – Death involving a female patient, age 82 yrs who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 21/FEB/2014.

Please try to obtain the following information with HCP:

1. What was the official cause of death or autopsy results (with toxicology)?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. Was the patient’s death possibly related to the use of Forteo? (Provide the rationale for any “not related” opinion.)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. Please provide the patient’s past medical history.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

4. What other concomitant meds or substances (including OTC, herbal, tobacco, alcohol, illicit drugs, recently discontinued drugs)?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

5. Are there any preceding known risk factors for the event that caused the patient’s death?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


6. Please provide start date of malnutrition and describe whether any corrective treatment was provided.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________



Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate


HCP’s signature:
Date:



_________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

___

30/JUN/2014

Re: ID ภายใน TH140202691 / TH201402007108 ฟู (1)

ขอบคุณสำหรับรายงานเราเหตุการณ์ร้ายร้ายแรงที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่
เราอยากรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมจะดีกว่าเข้าใจเหตุการณ์รายงาน
กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – ตายที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเพศหญิง อายุ 82 ปีผู้สมัครเป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 21/FEB/2014

กรุณารับข้อมูลต่อไปนี้กับ HCP:

1 สิ่งที่เป็นสาเหตุของความตายหรือการชันสูตรพลิกศพผล (พิษวิทยา) ทาง?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. มีความตายของผู้ป่วยอาจเกี่ยวข้องกับการใช้ Forteo (มีผลในสำหรับความคิดเห็นใด ๆ "ไม่เกี่ยวข้องกับ")

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. โปรดระบุของผู้ป่วยประวัติการรักษาที่ผ่านมา

___

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

4. สิ่งอื่น ๆ มั่นใจเวชภัณฑ์หรือสาร (ชเข้ากับกลุ่มรวมทั้ง สมุนไพร ยาสูบ แอลกอฮอล์ ยาเสพ ติดผิดกฎหมาย เพิ่งยกเลิกยาเสพติด) ?

___

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

5. มีใด ๆ ก่อนหน้าทราบปัจจัยเสี่ยงสำหรับเหตุการณ์ที่เกิดจากการตายของผู้ป่วยหรือไม่

___

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


6. โปรดระบุวันเริ่มต้นของการขาดสารอาหาร และอธิบายว่า การรักษาแก้ไขให้

___

___

___


ขอบคุณ
ของคุณด้วยความจริงใจ,
ลีลิลลี่และ บริษัท

คุณศศิธร Suntharo
รศ Pharmacovigilance


ลายเซ็นของ HCP:
วัน:


___

สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เฉพาะ
ขอวันที่ของใบรับรองของฟูไป HCP:
ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ID ท้องถิ่น TH140202691 / TH201402007108 FU (1) ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่เราต้องการที่จะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อความเข้าใจที่ดีขึ้นรายงานเหตุการณ์กรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - ที่เกี่ยวข้องกับความตาย ผู้ป่วยเพศหญิงอายุ 82 ปีที่ได้สมัครเป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์เพื่อลิลลี่ใน 21/FEB/2014 โปรดลองที่จะได้รับข้อมูลต่อไปนี้ด้วย HCP: 1 สิ่งที่เป็นสาเหตุของการเสียชีวิตอย่างเป็นทางการหรือผลการชันสูตรศพ (มี คือการเสียชีวิตของผู้ป่วยอาจจะเกี่ยวข้องกับการใช้ Forteo (ให้เหตุผลใด ๆ "ไม่เกี่ยวข้อง" โปรดให้ผู้ป่วยทางการแพทย์ที่ผ่านมา สิ่งอื่น ๆ ที่ไปด้วยกันยาหรือสาร (รวมถึง OTC, สมุนไพร, ยาสูบเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ยาเสพติดที่ผิดกฎหมายที่เพิ่งยกเลิก จะมีผู้ใดก่อนหน้านี้ปัจจัยเสี่ยงที่รู้จักกันสำหรับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นของผู้ป่วย โปรดระบุวันที่เริ่มต้นของการขาดสารอาหารและอธิบายว่าการรักษาที่ถูกต้องใด ๆ ที่เป็น ขอแสดงความนับถือ, อีไลลิลลี่และ บริษัทศศิธร Suntharo ใช้ยารองHCP ของลายเซ็น: วันที่: _________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันที่ยืนยันการขอ FU ส่งไป HCP: ชื่อและกำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________

30 / มิ.ย. / 2014

Re : ท้องถิ่น ID th140202691 / th201402007108 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เรารุนแรงต่อเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ ผลิตภัณฑ์
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และความตายที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิง อายุ 82 ปี ที่สมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ 21 / Feb / 2014

โปรดพยายามที่จะได้รับข้อมูลต่อไปนี้กับ HCP :

1 อะไรคือสาเหตุของการตายอย่างเป็นทางการ หรือผลชันสูตร ( พิษวิทยา )

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________






2 คือความตายของคนไข้อาจจะเกี่ยวข้องกับการใช้ forteo ? ( ให้เหตุผลใด ๆ " ไม่ได้เกี่ยวข้องกับ " ความเห็น

)____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________






3 ช่วยให้คนไข้ประวัติอดีต



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

4 . อะไรอื่น ๆผู้ป่วยยา หรือสาร ( รวมทั้ง OTC , สมุนไพร , บุหรี่ , สุรา , เสพยาเสพติด เพิ่งหยุดยา )



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

5 มีปัจจัยเสี่ยงที่รู้จักกันก่อนหน้าเหตุการณ์ที่เป็นสาเหตุการตายของผู้ป่วย



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




6 กรุณาใส่วันที่เริ่มต้นและอธิบายว่า การรักษาภาวะการแก้ไขใด ๆให้ ____________________________________________________________________________



____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________







ขอบคุณด้วยความจริงใจ , อีไลลิลลี่และ บริษัท ศศิธร suntharo





pharmacovigilance เชื่อมโยง HCP ลายเซ็นวันที่ : :






_________________________________________________________________________________สำหรับ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :