___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Global ID / Local ID: TH201501005631/ TH150101481 FU (1)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product(s).
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following question regarding the adverse event – No adverse drug effect, involving a female patient, aged 55, who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 13-Jan-2015.

Please provide the informatoin for following:

1. Please provide indication for the hip replacement surgery. Does this indication began during Forteo treatment or was it a pre-existent condition?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

2. Please confirm the surgery occurred on 12-Jan-2015.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

3. If surgery was performed, please provide its outcome, and if Forteo was reinitiated (and date of reinitiation).

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

¬¬¬¬

HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________


For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

__________________________________________________________________________________________Re: ID สากลอาหาร ID: TH201501005631 / TH150101481 ฟู (1)ขอบคุณสำหรับการรายงานเราเหตุการณ์ร้ายที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ เราอยากเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมการรายงานเหตุการณ์เข้าใจดีกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – ไม่ร้ายยาผล Forteo เป็นสมาชิกหญิง 55 ผู้ป่วย อายุ ที่เกี่ยวข้องกับรายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 13-ม.ค.-2015 กรุณาให้ข้อมูลสำหรับต่อไปนี้:1. กรุณาระบุข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดเปลี่ยนสะโพก ไม่บ่งชี้นี้เริ่มต้นในระหว่างการรักษา Forteo หรือเป็นเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อน____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. กรุณายืนยันการผ่าตัดเกิดขึ้นบน 12-ม.ค.-2015____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3. ถ้าทำการผ่าตัด กรุณาให้ผล และ ถ้าเป็น reinitiated Forteo (และวันที่ของ reinitiation)____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¬¬¬¬ลายเซ็นของ HCP:วัน: __________________________________________________________________________________สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เท่านั้น วันที่ของคำขอยืนยันฟูไป HCP: ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: ID ทั่วโลก / ID ท้องถิ่น: TH201501005631 / TH150101481 FU (1) . ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ (s) . เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบสนองต่อ . ต่อไปนี้คำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - ไม่มีผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์ของยาเสพติดที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงอายุ 55 ที่ถูกจองซื้อ Forteo รายงานเหตุการณ์ที่ลิลลี่เมื่อวันที่ 13 ม.ค. 2015 โปรดให้ informatoin ดังต่อไปนี้: 1 โปรดระบุข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดเปลี่ยนสะโพก ไม่บ่งชี้นี้ได้เริ่มต้นในระหว่างการรักษา Forteo หรือถูกมันมีอยู่ก่อน กรุณายืนยันการผ่าตัดที่เกิดขึ้นใน ถ้าการผ่าตัดได้ดำเนินการโปรดให้ผลของมันและถ้า Forteo ถูก reinitiated (และวันที่ ลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันยืนยันคำขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ID ID / ท้องถิ่นทั่วโลก : th201501005631 / th150101481 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ผลิตภัณฑ์ ( s )
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ และไม่ใช้ยา ผล เกี่ยวข้องกับ ผู้ป่วยหญิงอายุ 55 , ผู้ที่เป็นสมาชิก forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ใน 13-jan-2015 .

โปรดให้ informatoin สำหรับต่อไปนี้ :

1 โปรดให้ข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดเปลี่ยนสะโพก . มีข้อบ่งชี้ในการรักษานี้เริ่ม forteo หรือเป็นเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อน ?

¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________





____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 2 กรุณายืนยันการผ่าตัดที่เกิดขึ้นใน 12-jan-2015 .



____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

3 ถ้าได้ดำเนินการผ่าตัด กรุณาแจ้งผลของมัน และถ้า forteo คือ reinitiated ( และวันที่ reinitiation ) .



____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬____________________________________________________________________________





____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ HCP ลายเซ็นวันที่ : :







สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งกำจัดชื่อและชื่อ :

: