To assess the feasibility of a phas

To assess the feasibility of a phase 3 trial, we did power calculations with the per-protocol data, and the composite outcome of stroke, death, or major bleeding (2·08%, 95% CI 0·25–7·32 in the anticoagulant group and 2·97%, 0·62–8·44 in the antiplatelet group). We calculated that a study with a power of 0·8 and signifi cance level of 0·05 would require a sample size of 4876 in each group.
Discussion The results of our study, to our knowledge the fi rst randomised trial of antiplatelet treatment compared with anticoagulant treatment for extracranial carotid and vertebral artery dissection (panel), show that recurrent stroke at 3 months is rare, with no signifi cant diff erence between the two treatments. Although more strokes occurred in the antiplatelet group than in the anticoagulant group, this diff erence was counterbalanced by one major subarachnoid haemorrhage in the anticoagulant group. The risk of recurrent events was lower than that reported in some observational studies. One of the fi rst studies,2 which included 80 patients with carotid dissection (29 retrospectively and 51 prospectively recruited) reported recurrences in 17 (41%) of 41 patients presenting with transient ischaemic attack. In a prospective multicentre Canadian study,3 in which follow-up data were available for 105 individuals, nine patients had stroke after presentation with either carotid or vertebral dissection, although fi ve recurrences were before study enrolment; the time between enrolment and onset of symptoms was not documented. By contrast, a retrospective analysis15 of data from 298 patients with carotid dissection, all treated with either antiplatelet or anticoagulant drugs, reported fewer recurrences: 0·3% had ischaemic stroke, 3·4% had transient ischaemic attack, and 1·0% had retinal ischaemia. New ischaemic events were signifi cantly more common in patients with ischaemic events at onset (6·2%) than in patients with local symptoms or asymptomatic patients (1·1%). The results from the non- randomised part of CADISS6 reported a similarly low proportion: two (2%) recurrent strokes occurred during 3-month follow-up of 87 individuals with both carotid and vertebral artery dissection; however, mean time from symptom onset was 10·8 days (SD 7·0, range 1–31). In a trial setting, patients might have been recruited after they had already had their recurrent stroke; however, few patients in our study had such symptoms, suggesting this eff ect was not the reason for the diff erence in recurrence of stroke in CADISS compared with previous observational studies. Because recurrences were rare, any defi nitive study examining this question is likely to need a very large sample size. Power calculations based on the per-protocol data and using the endpoint of stroke, death, or major bleeding gave a required total sample size of almost 10 000 participants, which will be diffi cult to recruit.
However, because the outcomes were rare, the 95% CIs for the endpoints were large and therefore the number of participants needed according to our calculation should be considered a rough estimate. Diagnosis of dissection could not be centrally confi rmed on imaging review in about a fi fth of participants, despite evidence of dissection on angio graphic imaging or cross- sectional imaging through the vessel wall. The failure to confi rm diagnosis was mainly caused by two factors. First, imaging was of poor quality for some participants and it was impossible to be sure of the diagnosis. Second, central review of imaging suggested an alternative diagnosis in some patients for whom imaging was of adequate quality. The most common alternative diagnoses were atherosclerosis, an atretic rather than dissected vertebral artery, a narrowed artery without any defi nite evidence of dissection and, in one case, adherent thrombus without clear evidence of dissection. Several radiographic features suggest dissection, including appearance of a fl ap, tapering stenosis or pseudoaneurysm on angiography, and imaging of the arterial wall showing intramural blood. The diffi culties associated with diagnosis of dissection have been well- documented.16 For imaging of the vessel, diffi culties include limited spatial resolution, the tortuous course of arteries, variability in normal vessel calibre, presence of a thick bone covering, and adjacent veins. Imaging the vertebral arteries is more diffi cult than imaging the carotid arteries because of their smaller size, the fact that one is often atretic, and because fl ow-related enhancement of the vertebral plexus surrounding the artery can mimic intramural blood.16 This greater diffi culty in diagnosis of vertebral dissection was shown by the lower proportion of confi rmed diagnoses for vertebral artery dissection (100 of 132) versus carotid dissection (98 of 118). However, the low proportion of confi rmed diagnoses and variations between recruitment sites suggest that training and quality control need to be improved. We did not use prespecifi ed imaging criteria; doing so might have improved the accuracy of diagnosis. CADISS was designed as a pragmatic trial and therefore the choice of antiplatelet drugs was at the discretion of the clinician. Prescription of dual antiplatelet treatment for all patients might have improved effi cacy. Another limitation is that many patients did not have imaging confi rmation after central review; however, this shortcoming provides important information about routine clinical practice in the real world and a strength of the study was central review of imaging for all patients. Disease heterogeneity—eg, carotid versus vertebral dissection, or recent stroke versus local symptoms only— might have caused diff erent groups to respond diff erently to treatments. Endpoints were too rare to assess such subgroups, but all recurrent strokes occurred in patients who had presented with stroke, consistent with previous data from observ ational studies,15 suggesting this group are at the highest risk of recurrent event..

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

เพื่อประเมินความเป็นไปได้ของขั้นตอน 3 ทดลองใช้ เราได้พลังงานคำนวณข้อมูลสำหรับแต่ละโพรโทคอ และผลรวมของจังหวะ ความตาย หรือเลือดออกสำคัญ (2·08%, 95% CI 0·25 – 7·32 anticoagulant กลุ่มและ 2·97%, 0·62 – 8·44 ในกลุ่ม antiplatelet) เราได้ศึกษากับพลังงานระดับ cance 0·8 และ signifi ของ 0·05 จะต้องมีขนาดตัวอย่างของ 4876 ในแต่ละกลุ่มDiscussion The results of our study, to our knowledge the fi rst randomised trial of antiplatelet treatment compared with anticoagulant treatment for extracranial carotid and vertebral artery dissection (panel), show that recurrent stroke at 3 months is rare, with no signifi cant diff erence between the two treatments. Although more strokes occurred in the antiplatelet group than in the anticoagulant group, this diff erence was counterbalanced by one major subarachnoid haemorrhage in the anticoagulant group. The risk of recurrent events was lower than that reported in some observational studies. One of the fi rst studies,2 which included 80 patients with carotid dissection (29 retrospectively and 51 prospectively recruited) reported recurrences in 17 (41%) of 41 patients presenting with transient ischaemic attack. In a prospective multicentre Canadian study,3 in which follow-up data were available for 105 individuals, nine patients had stroke after presentation with either carotid or vertebral dissection, although fi ve recurrences were before study enrolment; the time between enrolment and onset of symptoms was not documented. By contrast, a retrospective analysis15 of data from 298 patients with carotid dissection, all treated with either antiplatelet or anticoagulant drugs, reported fewer recurrences: 0·3% had ischaemic stroke, 3·4% had transient ischaemic attack, and 1·0% had retinal ischaemia. New ischaemic events were signifi cantly more common in patients with ischaemic events at onset (6·2%) than in patients with local symptoms or asymptomatic patients (1·1%). The results from the non- randomised part of CADISS6 reported a similarly low proportion: two (2%) recurrent strokes occurred during 3-month follow-up of 87 individuals with both carotid and vertebral artery dissection; however, mean time from symptom onset was 10·8 days (SD 7·0, range 1–31). In a trial setting, patients might have been recruited after they had already had their recurrent stroke; however, few patients in our study had such symptoms, suggesting this eff ect was not the reason for the diff erence in recurrence of stroke in CADISS compared with previous observational studies. Because recurrences were rare, any defi nitive study examining this question is likely to need a very large sample size. Power calculations based on the per-protocol data and using the endpoint of stroke, death, or major bleeding gave a required total sample size of almost 10 000 participants, which will be diffi cult to recruit. However, because the outcomes were rare, the 95% CIs for the endpoints were large and therefore the number of participants needed according to our calculation should be considered a rough estimate. Diagnosis of dissection could not be centrally confi rmed on imaging review in about a fi fth of participants, despite evidence of dissection on angio graphic imaging or cross- sectional imaging through the vessel wall. The failure to confi rm diagnosis was mainly caused by two factors. First, imaging was of poor quality for some participants and it was impossible to be sure of the diagnosis. Second, central review of imaging suggested an alternative diagnosis in some patients for whom imaging was of adequate quality. The most common alternative diagnoses were atherosclerosis, an atretic rather than dissected vertebral artery, a narrowed artery without any defi nite evidence of dissection and, in one case, adherent thrombus without clear evidence of dissection. Several radiographic features suggest dissection, including appearance of a fl ap, tapering stenosis or pseudoaneurysm on angiography, and imaging of the arterial wall showing intramural blood. The diffi culties associated with diagnosis of dissection have been well- documented.16 For imaging of the vessel, diffi culties include limited spatial resolution, the tortuous course of arteries, variability in normal vessel calibre, presence of a thick bone covering, and adjacent veins. Imaging the vertebral arteries is more diffi cult than imaging the carotid arteries because of their smaller size, the fact that one is often atretic, and because fl ow-related enhancement of the vertebral plexus surrounding the artery can mimic intramural blood.16 This greater diffi culty in diagnosis of vertebral dissection was shown by the lower proportion of confi rmed diagnoses for vertebral artery dissection (100 of 132) versus carotid dissection (98 of 118). However, the low proportion of confi rmed diagnoses and variations between recruitment sites suggest that training and quality control need to be improved. We did not use prespecifi ed imaging criteria; doing so might have improved the accuracy of diagnosis. CADISS was designed as a pragmatic trial and therefore the choice of antiplatelet drugs was at the discretion of the clinician. Prescription of dual antiplatelet treatment for all patients might have improved effi cacy. Another limitation is that many patients did not have imaging confi rmation after central review; however, this shortcoming provides important information about routine clinical practice in the real world and a strength of the study was central review of imaging for all patients. Disease heterogeneity—eg, carotid versus vertebral dissection, or recent stroke versus local symptoms only— might have caused diff erent groups to respond diff erently to treatments. Endpoints were too rare to assess such subgroups, but all recurrent strokes occurred in patients who had presented with stroke, consistent with previous data from observ ational studies,15 suggesting this group are at the highest risk of recurrent event..

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

เพื่อประเมินความเป็นไปได้ของระยะที่ 3 การพิจารณาคดีที่เราได้คำนวณพลังงานกับข้อมูลต่อโปรโตคอลและผลประกอบของโรคหลอดเลือดสมองเสียชีวิตหรือมีเลือดออกที่สำคัญ (2 · 08%, 95% CI 0 · 25-7 · 32 กลุ่มสารกันเลือดแข็งและ 2 · 97%, 0 62-8 ·· 44 อยู่ในกลุ่มยาต้านเกล็ดเลือด) ที่ เราคำนวณว่าการศึกษามีพลังของ 0 · 8 และระดับนัยมีนัยสำคัญของ 0 · 05 จะต้องมีขนาดของกลุ่มตัวอย่างของ 4876 ในแต่ละกลุ่มก.
การอภิปรายผลการศึกษาของเราเพื่อความรู้ของเราไฟสุ่มทดลองแรกของการรักษายาต้านเกล็ดเลือดเมื่อเทียบ กับการรักษาด้วยสารกันเลือดแข็งสำหรับ carotid extracranial และผ่าหลอดเลือดแดงกระดูกสันหลัง (แผง) แสดงให้เห็นว่าโรคหลอดเลือดสมองที่เกิดขึ้นอีกใน 3 เดือนเป็นของหายากที่ไม่มีมีนัยสำคัญลาดเทดิ FF การตั้งระหว่างสองการรักษา แม้ว่าจังหวะเกิดขึ้นในกลุ่มยาต้านเกล็ดเลือดกว่ากลุ่มยาต้านการแข็งตัวของดิ FF การตั้งนี้ถูกยกโดยหนึ่งตกเลือด subarachnoid ที่สำคัญในกลุ่มสารกันเลือดแข็ง ความเสี่ยงที่เกิดจากเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นอีกก็ต่ำกว่าที่รายงานในบางศึกษาเชิง หนึ่งของการศึกษาสายแรก 2 ซึ่งรวมถึง 80 ผู้ป่วยที่มีการผ่า carotid (29 ย้อนหลังและ 51 ได้รับคัดเลือกทันที) รายงานซ้ำใน 17 (41%) ของ 41 ผู้ป่วยที่มีการโจมตีขาดเลือดชั่วคราว ในการศึกษาที่คาดหวัง multicentre แคนาดา 3 ที่ติดตามข้อมูลที่มีอยู่สำหรับ 105 บุคคลเก้าผู้ป่วยที่ได้จังหวะหลังจากที่นำเสนอมีทั้งแดงหรือผ่ากระดูกสันหลังแม้ว่าไฟได้ซ้ำเขาก่อนการลงทะเบียนการศึกษา; เวลาระหว่างการลงทะเบียนและมีอาการที่ไม่ได้รับการบันทึกไว้ ในทางตรงกันข้ามการ analysis15 ย้อนหลังข้อมูลจาก 298 ผู้ป่วยที่มีการผ่า carotid ทั้งหมดได้รับการรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดหรือยาเสพติดสารกันเลือดแข็งรายงานซ้ำน้อย: 0 · 3% มีโรคหลอดเลือดสมองตีบ 3 · 4% มีอาการขาดเลือดชั่วคราวและ 1 · 0% มี ischaemia จอประสาทตา เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นขาดเลือดใหม่อย่างมีนัยนัยสำคัญพบมากในผู้ป่วยที่มีการจัดกิจกรรมที่เริ่มมีอาการขาดเลือด (6 · 2%) มากกว่าในผู้ป่วยที่มีอาการท้องถิ่นหรือผู้ป่วยที่อาการ (1 · 1%) ผลที่ได้จากการสุ่มไม่ใช่ส่วนหนึ่งของ CADISS6 รายงานสัดส่วนที่ต่ำในทำนองเดียวกันสอง (2%) จังหวะกำเริบเกิดขึ้นในช่วง 3 เดือนติดตาม 87 บุคคลที่มีทั้งแดงและหลอดเลือดแดงผ่ากระดูกสันหลัง; แต่เวลาเฉลี่ยจากการโจมตีอาการ 10 · 8 วัน (SD 7 0 ·ช่วง 1-31) ในการตั้งค่าการทดลองผู้ป่วยอาจได้รับการคัดเลือกหลังจากที่พวกเขามีอยู่แล้วจังหวะกำเริบของพวกเขา แต่ผู้ป่วยไม่กี่คนในการศึกษาของเรามีอาการดังกล่าวนี้ชี้ให้เห็นจฉฉ ect ไม่ได้เป็นเหตุผลที่การตั้ง FF di ในการกำเริบของโรคหลอดเลือดสมองใน CADISS เมื่อเทียบกับก่อนหน้านี้ศึกษาเชิง เพราะซ้ำเป็นสัตว์หายากสายใด ๆ เด nitive การศึกษาการตรวจสอบคำถามนี้มีแนวโน้มที่จะต้องมีขนาดของกลุ่มตัวอย่างมีขนาดใหญ่มาก การคำนวณพลังงานขึ้นอยู่กับการต่อโปรโตคอลข้อมูลและการใช้ปลายทางของโรคหลอดเลือดสมองเสียชีวิตหรือเลือดออกที่สำคัญให้ที่จำเป็นขนาดกลุ่มตัวอย่างทั้งหมดเกือบ 10 000 ผู้เข้าร่วมซึ่งจะเป็นดิ FFI ศาสนาที่จะรับสมัคร.
แต่เนื่องจากผลที่เป็นสัตว์หายากที่ CIS 95% สำหรับอุปกรณ์ปลายทางมีขนาดใหญ่และดังนั้นจำนวนของผู้เข้าร่วมที่จำเป็นตามการคำนวณของเราควรได้รับการพิจารณาประมาณการคร่าวๆ การวินิจฉัยผ่าไม่อาจจะสายปรับอากาศส่วนกลาง rmed การสอบทานการถ่ายภาพในที่เกี่ยวกับไฟ FTH ของผู้เข้าร่วมแม้จะมีหลักฐานของการผ่าในการถ่ายภาพกราฟิก Angio หรือการถ่ายภาพตัดข้ามผ่านผนังหลอดเลือด ความล้มเหลวในการต่อต้านการวินิจฉัยไฟ RM ได้รับส่วนใหญ่เกิดจากสองปัจจัย ครั้งแรกที่ถ่ายภาพเป็นของที่มีคุณภาพดีสำหรับผู้เข้าร่วมบางอย่างและมันเป็นไปไม่เพื่อให้แน่ใจว่าการวินิจฉัยของ ประการที่สองการทบทวนกลางของการถ่ายภาพแนะนำการวินิจฉัยทางเลือกในผู้ป่วยบางสำหรับผู้ที่ถ่ายภาพมีคุณภาพเพียงพอ วินิจฉัยทางเลือกที่พบบ่อยที่สุดคือหลอดเลือดเป็น atretic มากกว่าหลอดเลือดแดงกระดูกสันหลังชำแหละหลอดเลือดแดงลดลงโดยไม่มีหลักฐานใด ๆ Nite เดอไฟของการตัดและในกรณีหนึ่งก้อนสานุศิษย์โดยไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนของการผ่า คุณสมบัติรังสีจำนวนมากแนะนำผ่ารวมถึงการปรากฏตัวของ AP ชั้นที่เรียวตีบหรือ pseudoaneurysm ใน angiography และการถ่ายภาพของผนังเส้นเลือดแสดงเลือดภายใน culties FFI di เกี่ยวข้องกับการวินิจฉัยของผ่าได้รับ documented.16 ดีสำหรับการถ่ายภาพของเรือ, culties ดิ FFI จำกัด รวมถึงความละเอียดเชิงพื้นที่ที่แน่นอนคดเคี้ยวของหลอดเลือดแดงแปรปรวนในความสามารถของเรือปกติการปรากฏตัวของกระดูกหนาครอบคลุมและหลอดเลือดดำที่อยู่ติดกัน . การถ่ายภาพหลอดเลือดแดงกระดูกสันหลังเป็นลัทธิ FFI ดิมากกว่าการถ่ายภาพหลอดเลือดแดง carotid เพราะขนาดที่เล็กกว่าของพวกเขาความจริงที่ว่าหนึ่งมักจะ atretic และเพราะชั้นเพิ่มประสิทธิภาพโอ๊ยที่เกี่ยวข้องกับของช่องท้องกระดูกสันหลังรอบหลอดเลือดแดงสามารถเลียนแบบ blood.16 ภายในนี้ FFI ​​di มากขึ้น culty ในการวินิจฉัยผ่ากระดูกสันหลังก็แสดงให้เห็นโดยสัดส่วนที่ต่ำกว่าของนักโทษสายการวินิจฉัย rmed สำหรับผ่าหลอดเลือดแดงกระดูกสันหลัง (100 132) เมื่อเทียบกับการผ่า carotid (98 118) อย่างไรก็ตามสัดส่วนที่ต่ำของนักโทษสายการวินิจฉัย rmed และรูปแบบการรับสมัครระหว่างเว็บไซต์ขอแนะนำว่าการฝึกอบรมและการควบคุมคุณภาพจะต้องมีการปรับปรุงให้ดีขึ้น เราไม่ได้ใช้ไฟ prespeci เอ็ดหลักเกณฑ์การถ่ายภาพ; การทำเช่นนั้นอาจจะมีการปรับปรุงความถูกต้องของการวินิจฉัย CADISS ได้รับการออกแบบเป็นทดลองใช้ในทางปฏิบัติจึงเป็นทางเลือกของยาต้านเกล็ดเลือดอยู่ในดุลยพินิจของแพทย์ที่ กําหนดของการรักษายาต้านเกล็ดเลือดคู่สำหรับผู้ป่วยทุกรายอาจมีการปรับปรุงจ FFI cacy ข้อ จำกัด ก็คือว่าผู้ป่วยจำนวนมากไม่ได้มีการถ่ายภาพ rmation ปรับอากาศสายหลังจากทบทวนกลาง แต่ข้อบกพร่องนี้ให้ข้อมูลที่สำคัญเกี่ยวกับการปฏิบัติทางคลินิกประจำในโลกแห่งความจริงและความแรงของการศึกษาคือการทบทวนกลางของการถ่ายภาพสำหรับผู้ป่วยทั้งหมด เซลล์สืบพันธุ์-เช่นโรคพระโลหิตเมื่อเทียบกับการผ่าตัดกระดูกสันหลังหรือโรคหลอดเลือดสมองที่ผ่านมาเมื่อเทียบกับอาการท้องถิ่น only- อาจจะเกิดกลุ่มดิฉฉต่างกันเพื่อตอบสนองดิฉฉ erently การรักษา ปลายทางยากเกินไปที่จะประเมินกลุ่มย่อยดังกล่าว แต่จังหวะกำเริบทั้งหมดที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ได้นำเสนอกับจังหวะสอดคล้องกับข้อมูลก่อนหน้านี้จากการศึกษา observ ational 15 บอกกลุ่มนี้มีความเสี่ยงที่สูงที่สุดของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นอีก ..

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

การศึกษาความเป็นไปได้ของขั้นตอนที่ 3 การทดลองเราได้คำนวนพลังงานที่มีต่อข้อมูล โปรโตคอล และคอมโพสิตผลของโรคหลอดเลือดสมอง ความตาย หรือหลักมี 2 ด้วย 08 % CI 95% 0 25 ด้วย - 7 ด้วย 32 ในกลุ่ม 2 ด้วยเลือด 97 0 ด้วย 62 – 8 ด้วย 44 ในกลุ่มที ) เราคำนวณว่า การศึกษากับพลังของ 0 ด้วย 8 และ signi ระดับมะเร็งจึง 0 ด้วย 05 จะต้องมีขนาดของกลุ่มตัวอย่าง 4876
ในแต่ละกลุ่มการอภิปรายผลการศึกษาของเรา ความรู้จึงตัดสินใจเดินทางไปรักษาหัวใจของ PCI ที่ใช้เมื่อเทียบกับการรักษาเลือดและหลอดเลือดสมอง กระดูกสันหลัง เพื่อจัดร่าง ( แผง ) แสดงให้เห็นว่า ซ้ำจังหวะที่ 3 เดือนที่หายาก ไม่มี signi จึงไม่สามารถ ดิ ff erence ระหว่างสองวันแม้ว่าจังหวะเพิ่มเติมเกิดขึ้นในกลุ่มทีมากกว่าในกลุ่มเลือด นี่ดิ ff erence เป็น counterbalanced โดยหนึ่งหรือในกลุ่มใหญ่มีเลือด ความเสี่ยงของเหตุการณ์เกิดขึ้นอีกมากกว่าที่รายงานในการศึกษาโดยการสังเกต . หนึ่งของการศึกษาจึง RST ,2 ซึ่งรวม 80 ผู้ป่วยเส้นเลือดใหญ่ฉีกขาด ( ย้อนหลัง 29 51 การคัดเลือก ) รายงานเกิดขึ้นใน 17 ( ร้อยละ 41 ) 41 รายเสนอกับกัลปพฤกษ์ . ใน อนาคต multicentre แคนาดาศึกษา 3 ข้อมูลที่ติดตามได้ 105 บุคคลทั่วไป , ผู้ป่วยมีจังหวะหลังการนำเสนอ ด้วยสมองหรือกระดูกสันหลัง การชำแหละแม้ว่าจึงได้เกิดขึ้นก่อนการลงทะเบียนเรียน เวลาระหว่างการลงทะเบียน และมีอาการไม่จัด โดยคมชัด , analysis15 ย้อนหลังข้อมูลจากผู้ป่วยทั้งหมด 298 2 การรักษาด้วยสายสวนหรือเลือดยารายงานเกิดขึ้นน้อยลง : 0 ด้วย 3% มี ischaemic จังหวะ 3 ด้วย 4 % มีกัลปพฤกษ์ ,1 ด้วย 0 % ได้ จอประสาทตา ischaemia . เหตุการณ์ ischaemic ใหม่ signi จึงลดลงอย่างมีนัยสําคัญเมื่อพบบ่อยในผู้ป่วยที่เริ่มมีอาการ ( 6 เหตุการณ์ ischaemic Suite 2 % ) มากกว่าในผู้ป่วยที่มีอาการของโรค หรือผู้ป่วยท้องถิ่น ( 1 ด้วย 1% ) ผลจากการไม่สามารถเป็นส่วนหนึ่งของ cadiss6 รายงานสัดส่วนต่ำเหมือนกับ :