___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Global ID / Local ID: TH201502003047/ TH150201039 FU (1)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product(s).
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following question regarding the adverse event – Myocardial disease, involving a female patient, aged 85, who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 06-Feb-2015.

Please provide the informatoin for following:

1. Since the diagnosis of myocardial disease was just provided recently, was this condition previous to Forteo introduction?
____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

¬¬¬¬

HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________


For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

__________________________________________________________________________________________Re: ID สากลอาหาร ID: TH201502003047 / TH150201039 ฟู (1)ขอบคุณสำหรับการรายงานเราเหตุการณ์ร้ายที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ เราอยากเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมการรายงานเหตุการณ์เข้าใจดีกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – โรค Myocardial, Forteo เป็นสมาชิกหญิง 85 ผู้ป่วย อายุ ที่เกี่ยวข้องกับรายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 06-กุมภาพันธ์-2015 กรุณาให้ข้อมูลสำหรับต่อไปนี้:1. เนื่องจากการวินิจฉัยของโรค myocardial ล่าเพียงให้ มีเงื่อนไขนี้ก่อนเพื่อแนะนำ Forteo____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¬¬¬¬ลายเซ็นของ HCP:วัน: __________________________________________________________________________________สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เท่านั้น วันที่ของคำขอยืนยันฟูไป HCP: ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: ID ทั่วโลก / ID ท้องถิ่น: TH201502003047 / TH150201039 FU (1) . ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ (s) . เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบสนองต่อ คำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - โรคกล้ามเนื้อหัวใจที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงอายุ 85 ที่ถูกจองซื้อ Forteo รายงานเหตุการณ์ที่ลิลลี่เมื่อวันที่ 06 ก.พ. 2015. โปรดให้ informatoin ดังต่อไปนี้: 1 ตั้งแต่การวินิจฉัยของโรคกล้ามเนื้อหัวใจถูกจัดให้เพียงแค่เมื่อเร็ว ๆ นี้เป็นไปตามเงื่อนไขก่อนหน้านี้เพื่อ Forteo นี้ ลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันยืนยันคำขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ID ID / ท้องถิ่นทั่วโลก : th201502003047 / th150201039 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ผลิตภัณฑ์ ( s )
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับโรคร้ายและโรค ผู้ป่วยหญิงอายุ 85 , ผู้ที่เป็นสมาชิก forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ใน 06-feb-2015 .

โปรดให้ informatoin สำหรับต่อไปนี้ :

1 เนื่องจากการวินิจฉัยของโรค โรคก็ให้เมื่อเร็วๆนี้ ภาพนี้ก่อน forteo แนะนำ ?
____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________







____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ HCP ลายเซ็นวันที่ : :







สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :