In 2009 the Department of Health (D

In 2009 the Department of Health (DH),
classified cases of severe harm or death resulting
from failure to detect a misplaced nasogastric
tube before feeding as a ‘never event’. Never
events are serious and largely preventable
incidents that should never occur if available
guidance is followed (DH 2012). In 2011/12
there were 23 known never events involving
a misplaced nasogastric tube in England (DH
2012). The National Patient Safety Agency
(NPSA) issued two key safety alerts, in 2005
and 2011, in response to deaths and severe
harm caused by misplaced nasogastric tubes.
Both alerts stipulated actions that had to be
taken by NHS acute trusts and primary care
organisations in England and Wales to improve
patient safety (NPSA 2005, 2011).

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ในปี 2009 กรมสุขภาพ (เอช)
กรณีจัดอันตรายรุนแรงหรือเสียชีวิตที่เกิดจากความล้มเหลวในการตรวจสอบ nasogastric ถูกใส่ผิดที่ท่อก่อนที่จะให้อาหารเป็น'ไม่เคยเหตุการณ์' ไม่เคยเหตุการณ์ที่มีความร้ายแรงและส่วนใหญ่สามารถป้องกันเหตุการณ์ที่ไม่เคยเกิดขึ้นถ้ามีคำแนะนำที่จะตามมา(เอช 2012) ใน 2011/12 มี 23 ที่รู้จักกันไม่เคยเกี่ยวข้องกับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นในหลอดnasogastric ถูกใส่ผิดที่อยู่ในประเทศอังกฤษ (เอช2012) หน่วยงานความปลอดภัยของผู้ป่วยแห่งชาติ(NPSA) ออกสองแจ้งเตือนความปลอดภัยที่สำคัญในปี 2005 และ 2011 ในการตอบสนองต่อการเสียชีวิตและรุนแรงอันตรายที่เกิดจากท่อnasogastric ถูกใส่ผิด. แจ้งเตือนทั้งกําหนดการกระทำที่จะต้องมีการดำเนินการโดยการลงทุนเฉียบพลันพลุกพล่านและดูแลหลักองค์กรในอังกฤษและเวลส์ในการปรับปรุงความปลอดภัยของคนไข้ (NPSA 2005 2011)

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

ในปี 2552 กรมอนามัย ( DH )
) กรณีความเสียหายรุนแรงหรือเสียชีวิตที่เกิดจากความล้มเหลวในการตรวจสอบผิดที่

หลอดก่อนป้อนโรงเรียนเป็นไม่เคยเหตุการณ์ ' ' เหตุการณ์ที่ร้ายแรงและไม่เคย

ส่วนใหญ่ป้องกันเหตุการณ์ที่ไม่ควรเกิดขึ้นถ้าคำแนะนำของ
ตาม ( DH 2012 ) ใน 2011 / 12
มี 23 รู้จักไม่เคยเกี่ยวข้องกับเหตุการณ์
ผิดที่หลอดโรงเรียนในอังกฤษ ( DH
2012 ) สำนักงานความปลอดภัยแห่งชาติ
( npsa ) ออกสองการแจ้งเตือนความปลอดภัยคีย์ , 2005
และ 2011 , ในการตอบสนองต่อความตายและอันตรายรุนแรง
เกิดจากหลอดผิดโรงเรียน .
ทั้งแจ้งเตือนการกระทำที่ถูกกำหนดโดย NHS เฉียบพลัน
ถ่ายทรัสต์ และองค์กรหลักดูแล

ในอังกฤษและเวลส์เพื่อปรับปรุงความปลอดภัยของผู้ป่วย ( npsa 2005 , 2011 )