AbstractBackgroundMethodsResultsDis

Abstract
Background
Methods
Results
Discussion
This study is one of few to examine general population exposure to highly elevated concentrations of refined oil in drinking water. Prior research has focused mainly on crude oil exposures in occupational cohorts. Only one previous study [26] examined the relationship between petroleum contamination and adverse health outcomes in the Niger Delta region. Participants in Ogale were more likely to report symptoms indicative of central nervous system toxicity, including headaches and dizziness, consistent with the literature on occupational exposures to crude oil spills and on occupational exposures to VOCs [5], [6], [18]. Unlike the previous Ogoniland study and several studies of occupational exposures [17], [18], [25], Ogale residents did not report a greater prevalence of respiratory symptoms. Participants in Ogale were more likely to report throat irritation, skin irritation, and rashes; these symptoms are consistent with exposure to high concentrations of PAHs and VOCs found in oil [5], [6], [12]. In addition, a significantly higher proportion of participants in Ogale reported a diagnosis of anemia, as might be expected from exposures to benzene and naphthalene [9], [10], [12], [16], although residents did not report the specific type of anemia with which they were diagnosed. More than 80 % of Ogale participants report that they still use untreated water on a daily basis.

Responses to the contamination in Ogale have focused on the delivery of clean drinking water supplies, rather than on remediation of the water supply. However, these efforts have not proved to be efficacious: the frequency of emergency water delivery in the participants sampled ranged from daily to infrequently, suggesting instability in emergency water delivery. Only one quarter of the participants in Ogale reported receiving emergency water and, of these, only half found the emergency drinking water supply to be sufficient for their daily needs. On average, only 15 % reported using emergency water as a primary source for their daily household activities. There were no significant differences in self-reported symptoms between Ogale participants who reported their primary drinking water source as borehole water, sachet water or emergency water. This result might be due to a number of factors, such as: (1) Ogale participants who receive inadequate emergency water supplies may still be exposed to contaminated borehole water. Even if the emergency supply is adequate for drinking and cooking, residents of Ogale might be exposed to petroleum hydrocarbons via inhalation and dermal routes. Inhalation and dermal exposures may occur through use of contaminated water for household activities such as bathing and cleaning; (2) Emergency water may not have been in use long enough to alleviate symptoms that might be associated with drinking borehole water; (3) Sachet water might also be contaminated. Prior studies on sachet water quality in Nigeria have found numerous chemical and bacterial contaminants, as well as widespread improper storage and handling practices [31]; or (4) It is also possible that not all borehole water in Ogale is contaminated; UNEP did not precisely define the limits of contamination.

The present study is limited by a relatively small sample size; however, participants in both communities were selected via a random sampling technique to increase study generalizability. In addition, our high response rates – 98 % in both communities – indicate that sampling bias is unlikely. Because our adjustment for confounders was limited by our small sample size, the possibility of residual confounding remains. Our cross-sectional design makes it difficult to infer causation for the association between petroleum contamination and adverse health effects.

Our results may be a consequence of our small sample size. They may also have been affected by misclassification of exposures and outcomes. State-of-the-science biomarker evaluation of exposures to petroleum was not feasible for this pilot work due to infrastructure and security constraints. Participants who reported use of emergency water may also be drinking borehole water at work or school. We were unable to measure petroleum hydrocarbon concentrations directly in the households surveyed; instead, our dichotomous classification of exposure was based upon UNEP’s analytical data indicating the location of contaminated drinking water. It is also possible that Ogale and Eteo differ with respect to non-borehole water sources of petroleum hydrocarbons, although no such differences are evident.

Self-report bias is a limitation of our outcome classification, as participants in Ogale were aware of the water supply contamination. This may have resulted in an overestimation of the observed association. We attempted to minimize self-report bias by masking the study objectives and hypothesis from participants. To avoid prompting, participants who reported experiencing any current health symptoms were asked to describe the health symptoms to the interviewers. This method was used to decrease the probability of information bias.

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

บทคัดย่อพื้นหลังวิธีการผลลัพธ์สนทนาการศึกษานี้เป็นหนึ่งในน้อยตรวจสอบประชากรทั่วไปสัมผัสกับความเข้มข้นสูงยกระดับน้ำมันกลั่นในน้ำดื่ม งานวิจัยก่อนหน้านี้ได้เน้นส่วนใหญ่ถ่ายน้ำมันดิบใน cohorts อาชีว เดียวก่อนหน้านี้ศึกษา [26] ตรวจสอบความสัมพันธ์ระหว่างการปนเปื้อนของน้ำมันและผลร้ายสุขภาพในภูมิภาคไนเจอร์เดลต้า ผู้เข้าร่วมใน Ogale มีแนวโน้มที่จะรายงานอาการส่อความเป็นพิษของระบบประสาทส่วนกลาง รวมทั้งอาการปวดหัวและมึน สอดคล้องกับวรรณกรรมภาพอาชีวการหกรั่วไหลของน้ำมันดิบ และอาชีวภาพกับ VOCs [5], [6], [18] ซึ่งแตกต่างจากการศึกษาก่อนหน้านี้ของ Ogoniland และศึกษาอาชีวภาพ [17], [18], [25], หลายคน Ogale ไม่ได้ชุกมากกว่าอาการหายใจ ผู้เข้าร่วมใน Ogale ถูกมักรายงานคอระคายเคือง ผิวระคายเคือง และ หนา อาการเหล่านี้จะสอดคล้องกับการสัมผัสกับความเข้มข้นสูงของ PAHs และ VOCs ที่พบในน้ำมัน [5], [6], [12] นอกจากนี้ สัดส่วนอย่างมีนัยสำคัญของผู้เรียนใน Ogale รายงานการวินิจฉัยของโรคโลหิตจาง อาจคาดจากภาพเบนซีนและแนฟทาลีน [9], [10], [12], [16], แม้ว่าคนไม่ได้ตามชนิดที่พวกเขาได้รับการวินิจฉัยโรคโลหิตจาง กว่า 80% ของผู้เข้าร่วม Ogale รายงานว่า พวกเขายังคงใช้น้ำไม่ถูกรักษาประจำวันตอบสนองต่อการปนเปื้อนใน Ogale ได้มุ่งเน้น ในการจัดส่งน้ำดื่มสะอาด มากกว่าเพื่อจัดหาน้ำ อย่างไรก็ตาม ความพยายามเหล่านี้ได้ไม่พิสูจน์ให้บ็อช: ความถี่ในการจัดส่งน้ำฉุกเฉินในคนตัวอย่างอยู่ในช่วงจากวันเพื่อขึ้นนาน ๆ ครั้ง ความไม่มีเสถียรภาพในการทำคลอดฉุกเฉินน้ำแนะนำ เพียงเศษหนึ่งส่วนสี่ของผู้เข้าร่วมใน Ogale รายงานการรับน้ำฉุกเฉิน และ นี้ เพียงครึ่งพบจัดหาน้ำดื่มฉุกเฉินให้เพียงพอสำหรับความต้องการประจำวันของพวกเขา โดยเฉลี่ย เพียง 15% รายงานใช้น้ำฉุกเฉินเป็นแหล่งหลักในกิจกรรมประจำวันในครัวเรือน ไม่แตกต่างกันอาการรายงานด้วยตนเองระหว่างผู้เข้าร่วม Ogale ที่รายงานแหล่งที่มาหลักดื่มน้ำเป็นหลุมเจาะน้ำ สูตรน้ำ หรือน้ำฉุกเฉิน ได้ ผลนี้อาจมาจากปัจจัย เช่น: ผู้เข้าร่วม Ogale (1) ที่ได้รับไม่เพียงพออุปกรณ์น้ำฉุกเฉินยังสามารถสัมผัสกับน้ำปนเปื้อนหลุมเจาะได้ ถ้าอุปทานฉุกเฉินเพียงพอสำหรับดื่ม และอาหาร ชาว Ogale อาจถูกไฮโดรคาร์บอนปิโตรเลียมผ่านดมและเส้นทางผิวหนัง ดมและถ่ายภาพได้ประมาณอาจเกิดขึ้นจากการใช้น้ำที่ปนเปื้อนสำหรับกิจกรรมในครัวเรือนเช่นอาบน้ำ และทำความ สะอาด น้ำฉุกเฉิน (2) อาจไม่ได้ถูกใช้นานพอที่จะบรรเทาอาการที่สัมพันธ์กับการดื่มน้ำหลุมเจาะ (3) สูตรน้ำยังอาจมีการปนเปื้อน การศึกษาคุณภาพน้ำสูตรในไนจีเรียก่อนพบ สารปนเปื้อนเชื้อแบคทีเรีย และสารเคมี จำนวนมากตลอดจนจัดเก็บไม่เหมาะสมที่แพร่หลาย และปฏิบัติจัดการ [31]; หรือ (4) จึงเป็นไปได้ว่า มีการปนเปื้อนน้ำหลุมเจาะทั้งหมด Ogale UNEP ได้ไม่กำหนดขีดจำกัดของการปนเปื้อนได้อย่างแม่นยำการศึกษาปัจจุบันถูกจำกัด โดยขนาดตัวอย่างเล็ก อย่างไรก็ตาม คนในชุมชนทั้งสองได้เลือกผ่านเทคนิคการสุ่มตัวอย่างแบบสุ่มเพื่อเพิ่ม generalizability ศึกษา ราคาของเราตอบสนองสูง – 98% ในชุมชนทั้งสอง – บ่งชี้ว่า ความโน้มเอียงในการสุ่มตัวอย่างไม่น่า เนื่องจากปรับปรุง confounders ของเราถูกจำกัด ด้วยขนาดของตัวอย่างขนาดเล็ก ของส่วนที่เหลือจาก confounding ยังคง ออกแบบของเหลวทำให้ยากที่จะเข้าใจ causation สำหรับความสัมพันธ์ระหว่างการปนเปื้อนของน้ำมันและผลกระทบสุขภาพร้ายผลของเราอาจเป็นผลมาจากขนาดของตัวอย่างขนาดเล็ก พวกเขาอาจยังได้รับผลกระทบ โดย misclassification ภาพและผลการ ประเมินสถานะวิทยาศาสตร์ไบโอมาร์คเกอร์ไงให้น้ำมันไม่เป็นไปได้สำหรับงานนี้นำร่องเนื่องจากข้อจำกัดของโครงสร้างพื้นฐานและความปลอดภัย คนที่รายงานใช้น้ำฉุกเฉินอาจยังจะดื่มน้ำในหลุมเจาะที่ทำงานหรือโรงเรียน เราไม่สามารถวัดความเข้มข้นของไฮโดรคาร์บอนปิโตรเลียมในครัวเรือนที่สำรวจ แทน ของเราจัดประเภท dichotomous ของแสงขึ้นกับข้อมูลวิเคราะห์ของ UNEP ระบุที่ตั้งของน้ำดื่มที่ปนเปื้อน นอกจากนี้ยังสามารถได้ที่ Ogale และ Eteo แตกต่างกับแหล่งน้ำไม่ใช่หลุมเจาะปิโตรเลียมไฮโดรคาร์บอน แม้ว่าไม่มีความแตกต่างดังกล่าวจะเห็นได้ชัดความโน้มเอียงรายงานตนเองเป็นข้อจำกัดของการจัดประเภทของเราผล เป็นผู้เข้าร่วม Ogale ได้ตระหนักถึงการปนเปื้อนของน้ำ นี้อาจมีผลในการ overestimation สมาคมสังเกต เราพยายามที่จะลดอคติรายงานตนเอง โดยการกำบังการศึกษาวัตถุประสงค์และสมมติฐานจากผู้เข้าร่วม เพื่อหลีกเลี่ยงการพร้อมท์ คนที่รายงานพบอาการใด ๆ สุขภาพปัจจุบันถูกต้องอธิบายอาการสุขภาพเพื่อ interviewers ที่ วิธีนี้ถูกใช้เพื่อลดความเป็นไปได้ของข้อมูลความโน้มเอียง

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

บทคัดย่อพื้นหลังวิธีการผลการอภิปรายการศึกษาครั้งนี้เป็นหนึ่งในไม่กี่ที่จะตรวจสอบการเปิดรับประชาชนทั่วไปที่มีความเข้มข้นสูงสูงของน้ำมันในน้ำดื่ม การวิจัยก่อนได้มุ่งเน้นในการเปิดรับน้ำมันดิบในการประกอบอาชีพผองเพื่อน เพียงคนเดียวที่ศึกษาก่อนหน้านี้ [26] การตรวจสอบความสัมพันธ์ระหว่างการปนเปื้อนน้ำมันปิโตรเลียมและผลร้ายต่อสุขภาพในภูมิภาคสามเหลี่ยมปากแม่น้ำไนเจอร์ เข้าร่วมในการ Ogale มีแนวโน้มที่จะรายงานอาการที่บ่งบอกถึงความเป็นพิษต่อระบบประสาทส่วนกลางรวมทั้งอาการปวดหัวและวิงเวียนสอดคล้องกับหนังสือที่เกี่ยวกับความเสี่ยงในการประกอบอาชีพการรั่วไหลของน้ำมันดิบและความเสี่ยงในการประกอบอาชีพเพื่อ VOCs เมื่อ [5] [6], [18] ซึ่งแตกต่างจากการศึกษา Ogoniland ก่อนหน้านี้และการศึกษาหลายแห่งของความเสี่ยงในการประกอบอาชีพ [17] [18] [25] ที่อาศัยอยู่ Ogale ไม่ได้รายงานความชุกมากขึ้นของอาการระบบทางเดินหายใจ เข้าร่วมในการ Ogale มีแนวโน้มที่จะรายงานการระคายเคืองคอระคายเคืองที่ผิวหนังและมีผื่น; อาการเหล่านี้มีความสอดคล้องกับการสัมผัสกับความเข้มข้นสูงของสาร PAHs และสารอินทรีย์ระเหยพบในน้ำมัน [5] [6] [12] นอกจากนี้ยังมีสัดส่วนที่สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญของการมีส่วนร่วมใน Ogale รายงานการวินิจฉัยของโรคโลหิตจางเป็นอาจจะคาดหวังจากการเปิดรับเบนซินและเหม็น [9] [10] [12] [16] แม้ว่าผู้อยู่อาศัยไม่ได้รายงานที่เฉพาะเจาะจง ชนิดของโรคโลหิตจางกับที่พวกเขาได้รับการวินิจฉัย มากกว่า 80% ของผู้เข้าร่วม Ogale รายงานว่าพวกเขายังคงใช้น้ำได้รับการรักษาในชีวิตประจำวัน. การตอบสนองต่อการปนเปื้อนใน Ogale ได้มุ่งเน้นในการส่งมอบน้ำดื่มสะอาดที่มากกว่าในการฟื้นฟูของน้ำประปา แต่ความพยายามเหล่านี้ยังไม่ได้พิสูจน์ให้เห็นว่ามีประสิทธิภาพ: ความถี่ในการจัดส่งน้ำฉุกเฉินในผู้เข้าร่วมการทดลองตั้งแต่วันเพื่อไม่บ่อยบอกความไม่แน่นอนในการจัดส่งน้ำฉุกเฉิน เพียงหนึ่งในสี่ของผู้เข้าร่วมใน Ogale รายงานที่ได้รับน้ำในกรณีฉุกเฉินและของเหล่านี้เพียงครึ่งหนึ่งพบว่าการดื่มน้ำประปาฉุกเฉินจะเพียงพอสำหรับความต้องการของพวกเขาในชีวิตประจำวัน โดยเฉลี่ยเพียง 15% รายงานการใช้น้ำฉุกเฉินเป็นแหล่งที่มาหลักสำหรับกิจกรรมในชีวิตประจำวันของพวกเขาที่ใช้ในครัวเรือน ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในอาการที่ตนเองรายงานระหว่างผู้เข้าร่วม Ogale ที่รายงานดื่มแหล่งน้ำหลักของพวกเขาเป็นน้ำหลุมเจาะน้ำซองหรือน้ำฉุกเฉิน ผลที่ได้นี้อาจจะเกิดจากหลายปัจจัยเช่น (1) ผู้เข้าร่วม Ogale ที่ได้รับน้ำไม่เพียงพอในกรณีฉุกเฉินอาจจะยังคงต้องเผชิญกับน้ำที่ปนเปื้อนหลุมเจาะ แม้ว่าอุปทานฉุกเฉินเพียงพอสำหรับการดื่มและการปรุงอาหารที่อาศัยอยู่ใน Ogale อาจจะสัมผัสกับปิโตรเลียมไฮโดรคาร์บอนผ่านการสูดดมและเส้นทางผิวหนัง การสูดดมและความเสี่ยงทางผิวหนังอาจเกิดขึ้นผ่านการใช้น้ำที่ปนเปื้อนสำหรับกิจกรรมในครัวเรือนเช่นการอาบน้ำและทำความสะอาด (2) น้ำฉุกเฉินอาจไม่ได้รับในการใช้งานนานพอที่จะบรรเทาอาการที่อาจจะเกี่ยวข้องกับการดื่มน้ำหลุมเจาะ; (3) น้ำซองนอกจากนี้ยังอาจจะมีการปนเปื้อน การศึกษาก่อนที่คุณภาพน้ำซองในประเทศไนจีเรียพบสารเคมีจำนวนมากและสารปนเปื้อนเชื้อแบคทีเรียเช่นเดียวกับการจัดเก็บที่ไม่เหมาะสมอย่างกว้างขวางและการปฏิบัติในการจัดการ [31]; หรือ (4) นอกจากนี้ยังเป็นไปได้ว่าน้ำไม่ได้ทั้งหมดในหลุมเจาะ Ogale จะปนเปื้อน; UNEP ไม่ได้อย่างแม่นยำกำหนดขอบเขตของการปนเปื้อน. การศึกษาครั้งนี้ถูก จำกัด ด้วยขนาดของกลุ่มตัวอย่างที่ค่อนข้างเล็ก; แต่ผู้เข้าร่วมทั้งในชุมชนได้รับการคัดเลือกผ่านทางเทคนิคการสุ่มตัวอย่างเพื่อเพิ่มการศึกษา generalizability นอกจากนี้อัตราการตอบสนองสูงของเรา - 98% ทั้งในชุมชน - แสดงให้เห็นว่ามีอคติการสุ่มตัวอย่างไม่น่า เนื่องจากการปรับตัวของเราสำหรับตัวแปรที่ถูก จำกัด ด้วยขนาดของกลุ่มตัวอย่างเล็ก ๆ ของเราเป็นไปได้ของรบกวนที่เหลือยังคงอยู่ การออกแบบตัดขวางของเราทำให้มันยากที่จะสรุปสาเหตุสำหรับความสัมพันธ์ระหว่างการปนเปื้อนน้ำมันปิโตรเลียมและผลกระทบต่อสุขภาพที่ไม่พึงประสงค์. ผลของเราอาจจะเป็นผลมาจากขนาดของกลุ่มตัวอย่างขนาดเล็กของเรา นอกจากนี้ยังอาจได้รับผลกระทบจากการจำแนกของความเสี่ยงและผล state-of-the-วิทยาศาสตร์ biomarker การประเมินผลของความเสี่ยงที่จะปิโตรเลียมเป็นไปไม่ได้สำหรับการทำงานของนักบินเนื่องจากโครงสร้างพื้นฐานและข้อ จำกัด การรักษาความปลอดภัย ผู้เข้าร่วมที่รายงานการใช้น้ำในกรณีฉุกเฉินก็อาจจะเป็นน้ำดื่มหลุมเจาะที่ทำงานหรือโรงเรียน เราไม่สามารถที่จะวัดความเข้มข้นของปิโตรเลียมไฮโดรคาร์บอนโดยตรงในครัวเรือนที่สำรวจ; แทนการจัดหมวดหมู่ของเราทวิลักษณ์ของการเปิดรับขึ้นอยู่กับ UNEP ข้อมูลการวิเคราะห์แสดงให้เห็นสถานที่ของการดื่มน้ำที่ปนเปื้อน นอกจากนี้ยังเป็นไปได้ว่า Ogale และ Eteo แตกต่างที่เกี่ยวกับแหล่งน้ำที่ไม่หลุมเจาะของปิโตรเลียมไฮโดรคาร์บอนแม้ว่าจะไม่มีความแตกต่างดังกล่าวจะเห็นได้ชัด. อคติรายงานตนเองเป็นข้อ จำกัด ของการจัดหมวดหมู่ผลของเราเป็นผู้เข้าร่วมใน Ogale มีความตระหนักในน้ำประปา การปนเปื้อน ซึ่งอาจมีผลในการประเมินค่าสูงของสมาคมสังเกต เราพยายามที่จะลดอคติรายงานตนเองโดยปิดบังวัตถุประสงค์การศึกษาและสมมติฐานจากผู้เข้าร่วม เพื่อหลีกเลี่ยงการกระตุ้นให้ผู้เข้าร่วมที่รายงานพบอาการสุขภาพใด ๆ ในปัจจุบันได้ขอให้อธิบายอาการสุขภาพที่จะสัมภาษณ์ วิธีการนี้ถูกนำมาใช้เพื่อลดความน่าจะเป็นของข้อมูลที่มีอคติ

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

พื้นหลังนามธรรม




วิธีการผลการอภิปรายครั้งนี้เป็นหนึ่งในไม่กี่เพื่อศึกษาประชากรทั่วไปการขอยกระดับความเข้มข้นของน้ำมันกลั่นในการดื่มน้ำ วิจัยนี้ได้มุ่งเน้นเรื่องของน้ำมันดิบในไทยแบบอาชีพเพียงหนึ่งการศึกษา [ 26 ] ตรวจสอบความสัมพันธ์ระหว่างความพึงพอใจและผลต่อสุขภาพในพื้นที่สามเหลี่ยมปากแม่น้ำไนเจอร์ ปิโตรเลียม ผู้เข้าร่วมใน ogale มีแนวโน้มที่จะรายงานอาการที่บ่งบอกถึงความเป็นพิษของระบบประสาทส่วนกลาง รวมถึงอาการปวดหัวและวิงเวียนสอดคล้องกับวรรณกรรมในการชมน้ำมันดิบรั่วไหล และการรับชมสาร [ 5 ] [ 6 ] [ 18 ] ซึ่งแตกต่างจากก่อนหน้านี้ ogoniland การศึกษาหลายการศึกษาอาชีพและเปิดรับ [ 17 ] , [ 18 ] , [ 25 ] , ผู้ ogale ไม่ได้รายงานความชุกมากขึ้นของระบบทางเดินหายใจ ผู้เข้าร่วมใน ogale มีแนวโน้มที่จะรายงาน ระคายคอ ระคายเคืองผิวและผื่น ; อาการเหล่านี้สอดคล้องกับแสงความเข้มข้นสูงสารอินทรีย์ระเหยง่ายและพบได้ในน้ำมัน [ 5 ] [ 6 ] [ 12 ] นอกจากนี้ สูงกว่าสัดส่วนของผู้เข้าร่วมใน ogale รายงานการวินิจฉัยภาวะโลหิตจางเป็นอาจจะคาดหวังจากชมเบนซินและแมนดาริน [ 9 ] , [ 10 ] [ 12 ] [ 16 ]แม้ว่าชาวบ้านไม่ได้รายงานชนิดของโรคโลหิตจาง ซึ่งพวกเขาได้รับการวินิจฉัย . มากกว่า 80% ของผู้เข้าร่วม ogale รายงานว่าพวกเขายังไม่ได้ใช้น้ำในแต่ละวัน

คำตอบที่ปนเปื้อนใน ogale ได้มุ่งเน้นการส่งมอบน้ำดื่มสะอาดวัสดุ มากกว่าในการฟื้นฟูของการประปา อย่างไรก็ตามความพยายามเหล่านี้ได้พิสูจน์แล้วว่าเป็นประสิทธิภาพ : ความถี่ในการจัดส่งน้ำฉุกเฉินในผู้เข้าร่วมและมีค่าทุกวัน ไม่บ่อย แนะนำธุรกิจส่งน้ำฉุกเฉิน เพียงหนึ่งในสี่ของผู้เข้าร่วมใน ogale รายงานรับน้ำฉุกเฉิน และ เหล่านี้ เพียงครึ่งพบฉุกเฉินการดื่มน้ำประปาให้เพียงพอต่อความต้องการในแต่ละวันของพวกเขาโดยเฉลี่ยเพียง 15 % รายงานโดยใช้น้ำฉุกเฉินเป็นแหล่งหลักสำหรับกิจกรรมในครัวเรือนของพวกเขาทุกวัน . ไม่มีความแตกต่างระหว่างผู้เข้าร่วม ogale self-reported อาการที่รายงานหลักแหล่งบาดาลน้ําดื่มน้ำ ถุงหอม หรือน้ำฉุกเฉิน ผลที่ได้นี้อาจจะเกิดจากปัจจัยหลายประการ เช่น