___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Local ID TH140900587 / TH201409002072 FU (1)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – weakness and numbness in left leg, involving a female patient, 65 Yrs. who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 02/SEP/2014.

If possible please follow up for the following information with Dr. Pitsanu Palakornkul Bhumibol Hospital if he is not available please follow up with the initial reporter.

1. What concomitant medications did the patient take?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. What was the diagnosis for the weakness and numbness in leg?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. Did she have any test performed? Please provide results.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. In your opinion were the events related to Forteo? Please explain.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate




HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

___


Re: ภายใน ID TH140900587 / FU TH201409002072 (1)

ขอบคุณสำหรับการรายงานเหตุการณ์ร้ายที่เราเกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่
เราอยากรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมจะดีกว่าเข้าใจเหตุการณ์รายงาน
กรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – อ่อนแอและอาการขาซ้าย เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิง Yrs. 65 ที่เป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 02/SEP/2014

ถ้าเป็นไปได้ กรุณาติดตามงานข้อมูลกับโรงพยาบาลภูมิพลดร.พิษณุ Palakornkul ถ้าเขาไม่มีโปรดติดตาม ด้วยการเริ่มต้นโปรแกรมรายงาน

1 What concomitant medications did the patient take?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. สิ่งที่เป็นการวินิจฉัยอ่อนแอและอาการขา?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. เธอได้ทำการทดสอบใด ๆ Please provide results.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. ในความคิดของ เหตุการณ์เกี่ยวข้องกับ Forteo Please explain.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

___


ขอบคุณ
คนจริงใจ,
ลีลิลลี่และ บริษัท

คุณศศิธร Suntharo
รศ Pharmacovigilance


ลายเซ็นของ HCP:
วัน:


___

ใช้การภายในสำหรับลีลิลลี่เท่า
ขอวันที่ของใบรับรองของฟูไป HCP:
ชื่อและกำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: ID ท้องถิ่น TH140900587 / TH201409002072 FU (1) ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - ความอ่อนแอและอาการชาที่ขาซ้ายที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเพศหญิง 65 ปี ที่ได้สมัครเป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่ที่ 02 / กันยายน / 2014 ถ้าเป็นไปได้กรุณาติดตามข้อมูลต่อไปนี้กับดรพิษณุ Palakornkul โรงพยาบาลภูมิพลถ้าเขาจะไม่สามารถใช้ได้โปรดติดตามข่าวครั้งแรก1 ยาอะไรไปด้วยกันผู้ป่วยได้ สิ่งที่เป็นจุดอ่อนสำหรับการวินิจฉัยและชาใน เธอมีการทดสอบใด ๆ ที่ดำเนินการ? โปรดให้ ในความคิดของคุณเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นที่เกี่ยวข้องกับ Forteo เป็น? กรุณา นับถืออีไลลิลลี่และ บริษัทศศิธร Suntharo ใช้ยาร่วมHCP ของลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันที่ยืนยันการร้องขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ท้องถิ่น ID th140900587 / th201409002072 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ ผลิตภัณฑ์
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และจุดอ่อน และอาการชาที่ขาซ้าย เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิง 65 ปี ที่สมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ใน 02 / ก.ย. / 2014

ถ้าเป็นไปได้โปรดติดตามสำหรับข้อมูลต่อไปนี้กับ ดร. พิษณุ palakornkul โรงพยาบาลภูมิพล ถ้าเขาไม่สามารถใช้ได้กรุณาติดตามข่าวครั้งแรก

1สิ่งที่เกิดโรคได้ ผู้ป่วยต้อง ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








____________________________________________________________________________ 2 อะไรคือวินิจฉัยจุดอ่อนและชาที่ขา ?

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________






3 เธอมีแบบทดสอบ ? โปรดให้



____________________________________________________________________________ ผลลัพธ์____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




4 . ในความคิดของคุณคือ เหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับ forteo ? กรุณาอธิบาย





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________




ขอบคุณด้วยความจริงใจ , Eli Lilly และ บริษัท ศศิธร suntharo


pharmacovigilance เชื่อมโยง




HCP ลายเซ็นวันที่ : :






สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งกำจัดชื่อและชื่อ :

: