• DuPont’s phosgene hazard awarenes

• DuPont’s phosgene hazard awareness program was deficient in ensuring that operating personnel were aware of the hazards associated with trapped liquid phosgene in transfer hoses.
• DuPont relied on a maintenance software program that was subject to changes without authorization or review, did not automatically initiate a change-out of phosgene hoses at the prescribed interval, and did not provide a back-up process to ensure timely change-out of hoses.
• DuPont Belle’s near-miss reporting process was not rigorous enough to ensure that the near failure of a similar phosgene transfer hose, just hours prior to the exposure incident, would be immediately brought to the attention of plant supervisors and managers.
• DuPont lacked a dedicated radio/telephone system and emergency notification process to convey the nature of an emergency at the Belle plant, thereby restricting the ability of personnel to provide timely and quality information to emergency responders.

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

•ดูปองท์ phosgene อันตรายรับรู้โปรแกรมขาดสารมั่นใจว่า บุคลากรที่ปฏิบัติงานได้ตระหนักถึงอันตรายที่เกี่ยวข้องกับ phosgene เหลวติดอยู่ในท่อโอนย้ายได้•ดูปองท์อาศัยในโปรแกรมซอฟต์แวร์บำรุงรักษาที่อาจ มีการเปลี่ยนแปลงโดยไม่มีการตรวจสอบ หรือทบทวน ไม่ได้โดยอัตโนมัติเริ่มออกการเปลี่ยนแปลงของ phosgene ท่อในช่วงที่กำหนด และไม่มีกระบวนการสำรองให้เปลี่ยนแปลงเวลาออกของท่อกระบวนการรายงานใกล้นางสาว•ดูปองท์เบลล์ไม่พออย่างเข้มงวดเพื่อให้แน่ใจว่า ใกล้ความล้มเหลวของ phosgene คล้ายโอนท่อ เพียงชั่วโมงก่อนเหตุการณ์แสง จะทันทีนำสู่การพิจารณาของผู้บังคับบัญชาของโรงงานและผู้จัดการ•ดูปองท์ขาดระบบวิทยุโทรศัพท์เฉพาะและกระบวนการแจ้งเตือนฉุกเฉินการถ่ายทอดลักษณะของฉุกเฉินที่โรงงานเบลล์ จำกัดความสามารถของบุคลากรเพื่อให้ทันเวลาและข้อมูลคุณภาพ responders ฉุกเฉิน

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

•โปรแกรมการรับรู้อันตรายจากฟอสจีนดูปองท์เป็นความบกพร่องในการทำให้มั่นใจว่าบุคลากรในการดำเนินงานได้รับทราบถึงอันตรายที่เกี่ยวข้องกับฟอสจีนของเหลวขังอยู่ในท่อโอน.
•ดูปองอาศัยโปรแกรมการบำรุงรักษาซอฟต์แวร์ที่เป็นเรื่องที่เปลี่ยนแปลงได้โดยไม่ต้องได้รับการอนุญาตหรือการตรวจสอบไม่ได้โดยอัตโนมัติเริ่มต้น เปลี่ยนออกจากท่อฟอสจีนในช่วงเวลาที่กำหนดและไม่ให้กระบวนการสำรองเพื่อให้แน่ใจว่าทันเวลาการเปลี่ยนแปลงออกจากท่อ.
•การรายงานของดูปองท์เบลล์ใกล้พลาดไม่ได้เข้มงวดมากพอที่จะให้แน่ใจว่าความล้มเหลวที่อยู่ใกล้ของที่คล้ายกัน ฟอสจีนการส่งเพียงไม่กี่ชั่วโมงก่อนที่จะมีการเปิดรับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นจะถูกนำทันทีถึงความสนใจของผู้บังคับบัญชาและผู้จัดการโรงงาน.
•ดูปองขาดวิทยุทุ่มเท / ระบบโทรศัพท์และขั้นตอนการแจ้งเหตุฉุกเฉินในการถ่ายทอดลักษณะของเหตุฉุกเฉินที่โรงงานเบลล์, จึง จำกัด ความสามารถของบุคลากรที่จะให้ข้อมูลที่ทันเวลาและมีคุณภาพเพื่อตอบสนองต่อเหตุฉุกเฉิน

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

ฟอสจีนอันตรายของโปรแกรม - ดูปองท์ ความรู้คือการสร้างความมั่นใจว่าเจ้าหน้าที่ปฏิบัติการได้ตระหนักถึงอันตรายที่เกี่ยวข้องกับติดอยู่ในท่อส่งของเหลว Name .
- ดูปองท์ อาศัยในการบำรุงรักษาโปรแกรมซอฟต์แวร์ที่อาจมีการเปลี่ยนแปลงโดยไม่ได้รับอนุญาต หรือตรวจสอบไม่ได้โดยอัตโนมัติเริ่มต้นการเปลี่ยนแปลงจากฟอสจีนท่อที่กำหนดช่วงเวลาและไม่ได้มีไว้เพื่อให้แน่ใจว่ากระบวนการเปลี่ยนเวลาออกจากท่อ .
- Dupont ของเบลล์ใกล้พลาดกระบวนการไม่เข้มงวดเพียงพอเพื่อให้แน่ใจว่า ความล้มเหลวใกล้คล้ายกับฟอสจีนโอนท่อแค่ชั่วโมงก่อนแสงที่เกิดขึ้นจะนำความสนใจของผู้บังคับบัญชาทันที
พืชและผู้จัดการ- ดูปองท์ ขาดเฉพาะวิทยุ / โทรศัพท์ระบบและกระบวนการการแจ้งเตือนเหตุฉุกเฉิน เพื่อถ่ายทอดลักษณะฉุกเฉินที่เบลล์ พืชจึง จำกัด ความสามารถของบุคลากร เพื่อให้ทันเวลา และคุณภาพข้อมูลการตอบสนองฉุกเฉิน .