I hereby certify that the personal

I hereby certify that the personal declaration above is a true statement to the best of my knowledge.

Signature of examinee:

Date (day/month/year):

Witnessed by:

Name: (typed or printed):

I hereby authorize the release of all my previous medical records from any health professionals,

(the approved

health, institutions and public authorities to Dr.

medical practitioner).

Signature of examinee:

Date (day/month/year):

Witnessed by: (Signature):

Name: (Typed or printed):

Date and contact details for previous medical examination (if known):

Rev. 03

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

ผมขอรับรองว่า การรายงานส่วนบุคคลข้างต้นรายงานจริงให้ดีสุดของฉันลายเซ็นของ examinee:วัน (วัน/เดือน/ปี):พยาน:ชื่อ: (พิมพ์ หรือพิมพ์):ขออนุญาตปล่อยของระเบียนทั้งหมดของฉันก่อนหน้านี้ทางการแพทย์จากผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพใด ๆ(ที่ได้รับอนุมัติสุขภาพ สถาบัน และหน่วยงานภาครัฐกับ Drผู้ประกอบการทางการแพทย์)ลายเซ็นของ examinee:วัน (วัน/เดือน/ปี):พยาน: (ลายเซ็น):ชื่อ: (Typed หรือพิมพ์):วันติดต่อรายละเอียดและตรวจสอบทางการแพทย์ก่อนหน้า (ถ้าทราบ):ย้อนหลัง 03

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าการประกาศส่วนบุคคลดังกล่าวข้างต้นเป็นคำสั่งที่แท้จริงที่ดีที่สุดของความรู้ของฉัน. ลายเซ็นของผู้เข้าสอบ: วันที่ (วัน / เดือน / ปี): ร่วมเป็นสักขีพยานโดย: ชื่อ: (พิมพ์หรือพิมพ์): ข้าพเจ้าขออนุญาตปล่อยของทั้งหมด เวชระเบียนของฉันก่อนหน้าจากผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพ(ได้รับการอนุมัติสุขภาพสถาบันการศึกษาและหน่วยงานของรัฐที่ดรแพทย์). ลายเซ็นของผู้เข้าสอบ: วันที่ (วัน / เดือน / ปี): ร่วมเป็นสักขีพยานโดย: (ลายเซ็น): ชื่อ: (พิมพ์หรือ พิมพ์): วันที่และรายละเอียดการติดต่อสำหรับการตรวจสอบทางการแพทย์ก่อนหน้า (ถ้าทราบ): รายได้ 03

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นเป็นความจริงส่วนบุคคลประกาศในการที่ดีที่สุดของความรู้ของฉัน

ลายเซ็นของผู้สอบ :

วันที่ ( วัน / เดือน / ปี ) :

เห็นชื่อ

( ที่พิมพ์หรือพิมพ์ ) :

ผมขออนุญาตปล่อยตัวทั้งหมดของฉันก่อนหน้านี้ประวัติทางการแพทย์จากผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพใด ๆ

( อนุมัติ

สุขภาพ สถาบัน และประชาชน เจ้าหน้าที่ แพทย์ ดร.



)ลายเซ็นของผู้สอบ :

วันที่ ( วัน / เดือน / ปี ) :

เห็น : ( ลายเซ็น ) : ชื่อ

( ที่พิมพ์หรือพิมพ์ ) :

วันที่และรายละเอียดการติดต่อสำหรับการตรวจสุขภาพก่อน ( ถ้าทราบ ) :

คุณพ่อ 03