___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Global ID / Local ID: TH201502001902/ TH150200602 FU (1)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product(s).
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following question regarding the adverse event – Fainted but was conscious, involving a female patient, aged 76, who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 02-Feb-2015.

Please provide the informatoin for following:

1. Did she really fainted or just felt faint? (it was clarified that she was conscious)

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

¬¬¬¬

HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________


For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

__________________________________________________________________________________________Re: ID สากลอาหาร ID: TH201502001902 / TH150200602 ฟู (1)ขอบคุณสำหรับการรายงานเราเหตุการณ์ร้ายที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ เราอยากเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมการรายงานเหตุการณ์เข้าใจดีกรุณาตอบสนองคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย-Fainted แต่มีสติ เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเพศหญิง อายุ 76 ผู้เป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 02-ก.พ.-2015 กรุณาให้ข้อมูลสำหรับต่อไปนี้:1. เธอจริง ๆ ดิฉัน หรือสักหลาดเพียงสลบที่คล้ายไม่ได้ (มันไม่ขึ้ว่า เธอใส่ใจ)____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¬¬¬¬ลายเซ็นของ HCP:วัน: __________________________________________________________________________________สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เท่านั้น วันที่ของคำขอยืนยันฟูไป HCP: ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: ID ทั่วโลก / ID ท้องถิ่น: TH201502001902 / TH150200602 FU (1) . ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ (s) . เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบสนองต่อ . ต่อไปนี้คำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - เป็นลม แต่ก็มีสติที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงอายุ 76 ที่ถูกจองซื้อ Forteo รายงานเหตุการณ์ที่ลิลลี่เมื่อวันที่ 02 ก.พ. 2015 โปรดให้ informatoin ดังต่อไปนี้: 1 จริงๆเธอไม่เป็นลมหรือเพียงแค่รู้สึกว่าลม? (มันก็ชัดเจนว่าเธอเป็น ลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันยืนยันคำขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ID ID / ท้องถิ่นทั่วโลก : th201502001902 / th150200602 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ผลิตภัณฑ์ ( s )
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์และหมดสติแต่ยังรู้สึกตัวอยู่ เกี่ยวข้องกับ ผู้ป่วย หญิง อายุ 76 , ผู้ที่เป็นสมาชิก forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ใน 02-feb-2015 .

โปรดให้ informatoin สำหรับต่อไปนี้ :

1 เธอแค่รู้สึกหน้ามืดเป็นลม หรือ ? ( มันทำให้เธอมีสติ )

____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________







____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ HCP ลายเซ็นวันที่ : :







สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :