IntroductionUlcerative colitis (UC)

Introduction
Ulcerative colitis (UC) is a chronic inflammatory disease
of the gastrointestinal tract of unknown etiology [1]. It isaccompanied by lower abdominal cramping which is
most intense during bowel movements. Patients with
refractory UC present persistent acute symptoms despite
anti-inflammatory therapies or have chronically active
disease requiring continuous treatment and long-term follow-
up [2]. Conventional medical management of active
UC includes: 5-aminosalicylates (5-ASA), corticosteroids,
and immunosuppressants [3]. The therapeutic approach
is determined by the severity of the symptoms and the
degree of intestinal involvement. Surgical management
may be necessary in poorly controlled or recurrent UC.
The introduction of novel biological therapies has
changed the therapeutic approach to UC, particularly in
patients with severe and refractory disease. Tumor necrosis
factor α (TNF-α) is found in increased concentrations
in blood, colonic tissue, and stools of patients with UC
[4]. Infliximab (Remicade®, Schering) and adalimumab
(Humira®, Abbott) are recombinant monoclonal antibodies
that bind to human TNF-α, neutralizing its biologic
activity [5-7]. Infliximab has been demonstrated to induce
and maintain clinical response and remission in patients
with moderate-to-severe UC who have not responsed to
conventional therapies [8-12].
Infliximab, since its approval, is increasingly being used in
patients with UC who are refractory to conventional therapies[
13]. This treatment strategy aims at improving
symptom control and reducing the need for hospitalization
and surgery. Adalimumab is recommended for
patients with Crohn's disease not responding to or unable
to tolerate infliximab[14] due to its potential advantages
over infliximab in terms of elimination of infusion reactions
and possible reduction in the requirement for dose
escalation over time [15]. However, the evidence on clinical
performance of adalimumab over infliximab in UC is
rather limited [16,17].
Despite the clinical benefits, induction and maintenance
therapy using anti-TNF-α drugs is expensive. The estimated
patient annual drug costs range from CA$23,000 to
CA$38, 000 [18]. The prevalence of UC in Canada is193.7 per 100,000 with 11.8 new cases per 100,000 each
year [19]. Assuming 5% of the cases have moderate-tosevere
refractory UC [20], approximately 8,500 patients
will require treatment with an anti-TNF-α drug in Canada.
Consequently, the volume of reimbursement requests, to
the publicly funded drug plans in Canada, for infliximab
and adalimumab from patients with refractory UC is
increasing. These anti-TNF-α drugs are not listed as a general
benefit in several provinces therefore reimbursement
may be based on pre-set criteria or case-by-case reviews.
There is a need in these jurisdictions for improving this
process and developing reimbursement criteria or updating
existing criteria. Therefore, this study was to evaluate
the cost-utility of infliximab and adalimumab for the
treatment of moderate-to-severe UC refractory to conventional
therapies in Canada.
Methods
Study design
This was an economic evaluation of different medical
management strategies for moderate-to-severe refractory
UC from the perspective of a publicly funded healthcare
system over a five-year time horizon. The relatively short
time horizon was selected due to the lack of long-term
clinical evidence of these drugs in UC. The target population
was a hypothetical cohort of patients (aged 40 years
and weighing 80 kg) with moderate-to-severe active
refractory UC.
Management strategies to be compared
The management strategies included (A) 'usual care': conventional
medical treatment without anti-TNF-α drugs,
the medications selected depended on the health states
according to the inputs of two practicing gastroenterologists
from tertiary care hospitals in two large urban regions
within Ontario. There are four 5-ASA drugs commonly
used for therapy in IBD. They suggested the proportion of
patients utilizing each of the four 5-ASA drugs and the
three immunosuppressant drugs based upon their own
experiences (Table 1); (B) '5 mg/kg infliximab + adalimumab'
initial and maintenance therapy using 5 mg/kg infliximab
and then switch to adalimumab if there is no

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

แนะนำลำไส้ใหญ่ (UC) เป็นโรคอักเสบเรื้อรังของระบบทางเดินอาหารของสาเหตุที่ไม่รู้จัก [1] มัน isaccompanied โดยตะคริวท้องต่ำซึ่งเป็นรุนแรงที่สุดในระหว่างการเคลื่อนไหวของลำไส้ ผู้ป่วยที่มีอาการเฉียบพลันถาวรแม้ปัจจุบัน UC ทนไฟรักษาที่ต้านการอักเสบ หรือมีโรคเรื้อรังที่ใช้งานอยู่โรคที่ต้องรักษาต่อเนื่องและระยะยาวตาม-ค่า [2] การจัดการทางการแพทย์ทั่วไปใช้งานUC รวม: 5-aminosalicylates (5-ASA) corticosteroidsและภูมิคุ้มกัน [3] วิธีการรักษาจะเป็นไปตามความรุนแรงของอาการ และการระดับการมีส่วนร่วมของลำไส้ การผ่าตัดอาจจำเป็นในการควบคุมได้ไม่ดี หรือเกิดซ้ำ UCมีการนำนวนิยายชีวภาพบำบัดเปลี่ยนวิธีการรักษา UC โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่ มีโรคที่รุนแรง และทนไฟ เนื้องอกเนื้อร้ายปัจจัยα (TNF-α) ที่พบในความเข้มข้นเพิ่มขึ้นในเลือด เนื้อเยื่อ colonic และอุจจาระของผู้ป่วย UC[4] . Infliximab (Remicade® เชริง) และ adalimumab(Humira® แอ๊บ) เป็น recombinant monoclonal แอนติบอดีที่ผูกกับมนุษย์ TNF-α ขจัดของ biologicกิจกรรม [5-7] มีการสาธิต Infliximab ก่อให้เกิดและรักษาตอบสนองทางคลินิกและปลดในผู้ป่วยด้วยปานกลางถึงรุนแรง UC ที่มี responsed ไม่ไปบำบัด [8-12]Infliximab ตั้งแต่การอนุมัติ นิยมถูกใช้ในผู้ป่วย UC ที่เป็นวัสดุทนไฟเพื่อบำบัด[13] . กลยุทธ์การรักษานี้มีจุดมุ่งหมายในการปรับปรุงควบคุมอาการและลดความต้องการสำหรับโรงพยาบาลและการผ่าตัด แนะนำสำหรับ Adalimumabผู้ป่วยโรคไม่ตอบสนอง หรือไม่กรำ infliximab [14] เนื่องจากประโยชน์ของการกว่าในแง่ของการกำจัดของปฏิกิริยายา infliximabและสามารถลดความต้องการสำหรับยาเลื่อนเวลา [15] อย่างไรก็ตาม หลักฐานในทางคลินิกประสิทธิภาพของ adalimumab ผ่าน infliximab ใน UCค่อนข้าง จำกัด [16,17]แม้ มีประโยชน์ทางคลินิก เตาแม่เหล็กไฟฟ้า และการบำรุงรักษาการบำบัดโดยใช้ยา anti-TNF-αมีราคาแพง การประเมินผู้ป่วยประจำปียาต้นทุนช่วงจาก CA$ 23,000CA$ 38, 000 [18] ความชุกของ UC ในแคนาดา is193.7 ต่อกับกรณีใหม่ 11.8 ต่อ 100,000 แต่ละปี [19] สมมติว่า 5% กรณีที่มี tosevere ปานกลางวัสดุทนไฟ [20], UC ประมาณ 8,500 ผู้ป่วยจะต้องรักษา ด้วยยา anti-TNF-αมีในแคนาดาดังนั้น การชำระเงินคืนร้องขอ ถึงโครงการยารัฐในแคนาดา infliximabและ adalimumab จากผู้ป่วย UC ทนไฟเพิ่มมากขึ้น ยา anti-TNF-αเหล่านี้ไม่อยู่เป็นทั่วไปประโยชน์ในหลายจังหวัดดังนั้นคืนอาจจะยึดตามเกณฑ์ที่ตั้งไว้ล่วงหน้าหรือกรณีความคิดเห็นมีความจำเป็นในเขตอำนาจศาลเหล่านี้สำหรับการปรับปรุงนี้กระบวนการ และการพัฒนาเงื่อนไขจ่ายเงินคืน หรือปรับปรุงเกณฑ์ที่มีอยู่ ดังนั้น การศึกษานี้คือการ ประเมินต้นทุนอรรถประโยชน์ของ infliximab adalimumab สำหรับการรักษาของ UC ทนไฟปานกลางถึงรุนแรงกับทั่วไปการรักษาในประเทศแคนาดาวิธีศึกษาออกแบบนี้เป็นการประเมินของแพทย์ที่แตกต่างกันกลยุทธ์การจัดการสำหรับทนไฟปานกลางถึงรุนแรงUC จากมุมมองของการดูแลสุขภาพที่รัฐระบบผ่านขอบฟ้าเป็นเวลาห้าปี ค่อนข้างสั้นขอบฟ้าเวลาเลือกเนื่องจากมีระยะยาวหลักฐานทางคลินิกของยาเหล่านี้ใน UC ประชากรเป้าหมายแก้ไข cohort สมมุติของผู้ป่วย (อายุ 40 ปีและมีน้ำหนัก 80 กิโลกรัม) กับการใช้งานปานกลางถึงรุนแรงUC ที่ทนไฟกลยุทธ์การบริหารที่จะเปรียบเทียบกลยุทธ์การจัดการรวม (A) 'ดูแลปกติ': ทั่วไปรักษาพยาบาลโดยไม่ต้องใช้ยา anti-TNF-αยาที่เลือกขึ้นอยู่อเมริกาสุขภาพกับตามปัจจัยการผลิตของ gastroenterologists ฝึกที่สองจากโรงพยาบาลระดับตติยภูมิดูแลสองขนาดใหญ่ในภูมิภาคในเมืองภายในออนตาริโอ มียา 5 ASA สี่ทั่วไปใช้สำหรับรักษาใน IBD พวกเขาแนะนำสัดส่วนของผู้ป่วยที่ใช้ยา 5 ASA สี่แต่ละ และการ3 ยาเสพติดมีภูมิคุ้มกันขึ้นเองประสบการณ์ (ตาราง 1); (ข) 'infliximab 5 มิลลิกรัมกิโลกรัม + adalimumab'การบำบัดเริ่มต้นและการบำรุงรักษาโดยใช้ infliximab 5 มิลลิกรัม/กิโลกรัมแล้ว สลับไป adalimumab ถ้ามีไม่มี

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

บทนำ
ลำไส้ใหญ่ (UC) เป็นโรคอักเสบเรื้อรัง
ของระบบทางเดินอาหารของสาเหตุที่ไม่รู้จัก [1] มัน isaccompanied โดยตะคริวท้องลดลงซึ่งเป็น
ที่รุนแรงมากที่สุดในช่วงการเคลื่อนไหวของลำไส้ ผู้ป่วยที่มี
วัสดุทนไฟ UC ปัจจุบันอาการเฉียบพลันถาวรแม้จะมี
การรักษาต้านการอักเสบหรือมีการใช้งานเรื้อรัง
โรคต้องรักษาอย่างต่อเนื่องและในระยะยาวต่อไปนี้
ขึ้น [2] การจัดการทางการแพทย์ที่ใช้งานทั่วไปของ
UC รวมถึง: 5 aminosalicylates (5-ASA) corticosteroids,
และยากดภูมิคุ้มกัน [3] วิธีการรักษา
จะถูกกำหนดโดยความรุนแรงของอาการและที่
ระดับของการมีส่วนร่วมในลำไส้ การจัดการการผ่าตัด
อาจมีความจำเป็นในการควบคุมไม่ดีหรือกำเริบ UC.
การแนะนำของการบำบัดทางชีวภาพนวนิยายได้
เปลี่ยนวิธีการรักษาเพื่อ UC โดยเฉพาะอย่างยิ่งใน
ผู้ป่วยที่มีความรุนแรงของโรคและวัสดุทนไฟ เนื้อร้ายเนื้องอก
ปัจจัยα (TNF-α) จะพบในระดับความเข้มข้นที่เพิ่มขึ้น
ในกระแสเลือดเนื้อเยื่อลำไส้ใหญ่และอุจจาระของผู้ป่วยที่มี UC
[4] Infliximab (Remicade®, เชอริ่ง) และ adalimumab
(Humira®แอ๊บบอต) เป็นโคลนอลแอนติบอดี recombinant
ที่ผูกกับมนุษย์ TNF-α, neutralizing ทางชีววิทยาของ
กิจกรรม [5-7] Infliximab ได้รับการพิสูจน์เพื่อก่อให้เกิด
และรักษาทางคลินิกและการตอบสนองต่อการให้อภัยในผู้ป่วย
ที่มีปานกลางถึงรุนแรง UC ที่ยังไม่ได้ตอบสนองในการ
บำบัดรักษาแบบเดิม [8-12].
Infliximab ตั้งแต่ได้รับการอนุมัติของมันคือการเพิ่มขึ้นจะถูกนำมาใช้ใน
ผู้ป่วยที่มี UC ที่มี วัสดุทนไฟกับการรักษาแบบเดิม [
13] กลยุทธ์การรักษานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อปรับปรุง
การควบคุมอาการและลดความจำเป็นในการรักษาในโรงพยาบาล
และศัลยกรรม adalimumab เป็นที่แนะนำสำหรับ
ผู้ป่วยที่มีโรค Crohn ไม่ตอบสนองหรือไม่สามารถที่
จะทน infliximab [14] เนื่องจากประโยชน์ที่อาจเกิดขึ้น
ในช่วง infliximab ในแง่ของการกำจัดของปฏิกิริยาแช่
และการลดลงเป็นไปได้ในความต้องการสำหรับปริมาณ
การเพิ่มช่วงเวลา [15] แต่หลักฐานทางคลินิก
ประสิทธิภาพการทำงานของ adalimumab กว่า infliximab ใน UC จะ
ค่อนข้าง จำกัด [16,17].
แม้จะมีผลประโยชน์ทางคลินิก, การเหนี่ยวนำและการบำรุงรักษา
การรักษาด้วยการใช้ยาต้าน TNF-αมีราคาแพง โดยประมาณ
ของผู้ป่วยยาเสพติดประจำปีค่าใช้จ่ายในช่วงจาก CA $ 23,000
CA $ 38, 000 [18] ความชุกของ UC ในแคนาดา is193.7 ต่อ 100,000 ที่มีผู้ป่วยรายใหม่ 11.8 ต่อ 100,000 ในแต่ละ
ปี [19] สมมติว่า 5% ของกรณีที่มีปานกลาง tosevere
วัสดุทนไฟ UC [20] ผู้ป่วยประมาณ 8,500
จะต้องมีการรักษาด้วยยาต้าน TNF-αในแคนาดา.
ดังนั้นปริมาณของการร้องขอการชำระเงินคืนเพื่อ
รับการสนับสนุนสาธารณชนแผนยาเสพติดในประเทศแคนาดา สำหรับ infliximab
และ adalimumab จากผู้ป่วยที่มีวัสดุทนไฟ UC จะ
เพิ่มขึ้น ยาเสพติดเหล่านี้ป้องกัน TNF-αไม่ได้จดทะเบียนเป็นนายพล
ได้รับประโยชน์ในหลายจังหวัดดังนั้นการชำระเงินคืน
อาจจะขึ้นอยู่กับเกณฑ์ที่ตั้งไว้ล่วงหน้าหรือความคิดเห็นกรณีโดยกรณี.
มีความจำเป็นในเขตอำนาจศาลเหล่านี้สำหรับการปรับปรุงนี้เป็น
กระบวนการและการพัฒนาเกณฑ์การชำระเงินคืน หรือปรับปรุง
เกณฑ์ที่มีอยู่ ดังนั้นการศึกษานี้คือการประเมิน
ค่าใช้จ่ายสาธารณูปโภคของ infliximab และ adalimumab สำหรับ
การรักษาในระดับปานกลางถึงรุนแรงอาละวาด UC การชุมนุม
การรักษาในแคนาดา.
วิธีการ
ศึกษาด้านการออกแบบ
นี้เป็นการประเมินผลทางเศรษฐกิจของทางการแพทย์ที่แตกต่างกัน
กลยุทธ์การจัดการปานกลาง-to- อาละวาดรุนแรง
UC จากมุมมองของการดูแลสุขภาพที่ได้รับการสนับสนุนสาธารณชน
ระบบในช่วงระยะเวลาห้าปี ค่อนข้างสั้น
ขอบฟ้าเวลาที่ได้รับเลือกเนื่องจากการขาดการระยะยาว
หลักฐานทางคลินิกของยาเสพติดเหล่านี้ใน UC ประชากรเป้าหมาย
เป็นหมู่สมมุติของผู้ป่วย (อายุ 40 ปี
และมีน้ำหนัก 80 กก.) ที่มีการใช้งานอยู่ในระดับปานกลางถึงรุนแรง
อาละวาด UC.
กลยุทธ์การจัดการที่จะเปรียบเทียบ
กลยุทธ์การจัดการรวม (A) 'การดูแลตามปกติ': ทั่วไป
การรักษาทางการแพทย์โดยไม่ป้องกัน ยาเสพติด -TNF-α,
ยาที่เลือกขึ้นอยู่กับรัฐสุขภาพ
ตามปัจจัยการผลิตของทั้งสองโรคทางเดินอาหารการฝึก
จากโรงพยาบาลระดับตติยภูมิในสองภูมิภาคเมืองใหญ่
ที่อยู่ในออนตาริ มีสี่ยาเสพติด 5 ASA กันทั่วไปคือ
ใช้สำหรับการรักษาใน IBD พวกเขาบอกสัดส่วนของ
ผู้ป่วยที่ใช้แต่ละสี่ยาเสพติด 5 ASA และ
สามยาเสพติดขึ้นอยู่กับภูมิคุ้มกันของตัวเอง
ประสบการณ์ (ตารางที่ 1); (B) '5 mg / kg infliximab + adalimumab'

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

แนะนำลำไส้ใหญ่ ( UC ) คือ โรคอักเสบเรื้อรังของระบบทางเดินอาหาร จากสาเหตุที่ไม่รู้จัก [ 1 ] มัน isaccompanied โดยตะคริวที่ลดหน้าท้องเข้มข้นที่สุดในระหว่างการเคลื่อนไหวของลำไส้ ผู้ป่วยด้วยวัสดุทนไฟ ฯลฯ ปัจจุบันอาการเฉียบพลันแบบถาวร แม้การรักษาต้านการอักเสบเรื้อรังหรือมีงานโรคที่ต้องการการรักษาต่อเนื่อง และในระยะติดตามผลขึ้น [ 2 ] การจัดการทางการแพทย์ตามปกติของการใช้งานเป็นต้นรวมถึง : 5-aminosalicylates ( 5-asa ) , ยาคลายกล้ามและ สารกดภูมิคุ้มกัน [ 3 ] วิธีการรักษาขึ้นอยู่กับความรุนแรงของอาการ และระดับของลำไส้มีส่วนเกี่ยวข้องด้วย การจัดการราคาประหยัดอาจมีความจำเป็นในการควบคุมไม่ดี หรือกำเริบเป็นต้น .การแนะนำของนวนิยายทางชีวภาพบำบัดได้เปลี่ยนวิธีการรักษา ฯลฯ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยมีอาการรุนแรงและทนโรค เนื้องอกเนื้อร้ายαตัวประกอบ ( TNF - α ) พบในความเข้มข้นที่เพิ่มขึ้นในเลือด เนื้อเยื่อสมอง และอุจจาระของผู้ป่วย ฯลฯ[ 4 ] นฟลิซิแมบ ( ®เรมิเคด , adalimumab 200 ) และ( เร็ว® , Abbott ) เป็นเซลล์โมโนโคลนอลแอนติบอดีที่ผูกกับ TNF - α neutralizing ทางชีววิทยาของมนุษย์ ,กิจกรรม [ 5-7 ] นฟลิซิแม็ปได้แสดงให้จูงการรักษาทางคลินิกและการให้อภัยในผู้ป่วยกับปานกลางถึงรุนแรงที่ยังไม่ได้ใช้ ฯลฯปกติการรักษา [ 12 ]นฟลิซิแมบ เพราะความเห็นชอบเป็นมากขึ้นจะถูกใช้ในผู้ป่วย UC ที่ทนไฟแบบรักษา [13 ] กลยุทธ์นี้มีวัตถุประสงค์เพื่อปรับปรุงการรักษาควบคุมอาการและลดความต้องการสำหรับโรงพยาบาลและผ่าตัด adalimumab แนะนำสำหรับผู้ป่วยที่มีโรค Crohn " s ไม่ตอบ หรือ ไม่ได้ทนนฟลิซิแมบ [ 14 ] เนื่องจากข้อได้เปรียบที่มีศักยภาพของมากกว่าในแง่ของการขจัดปฏิกิริยานฟลิซิแมบแช่และเป็นไปได้ของการลดขนาดยาในความต้องการการเพิ่มตลอดเวลา [ 15 ] อย่างไรก็ตาม หลักฐานทางคลินิกประสิทธิภาพของ adalimumab มากกว่าใน UC เป็นนฟลิซิแมบค่อนข้าง จำกัด [ อันเป็น ]แม้จะมีประโยชน์ทางคลินิก , การรักษาและการใช้ anti TNF - αยาแพง โดยประมาณผู้ป่วยประจำปีค่าใช้จ่ายยาช่วงจาก $ 23 , 000 ต่อประเทศสหรัฐอเมริกาCA $ 38 , 000 [ 18 ] ความชุกของ UC ใน is193.7 แคนาดาต่อ 100000 กับ 11.8 100000 แต่ละรายใหม่ต่อปี [ 19 ] สมมติว่า 5% ของรายได้ tosevere ปานกลางบริษัทวัสดุทนไฟ [ 20 ] ประมาณ 8500 ผู้ป่วยจะต้องมีการรักษาด้วยการต่อต้าน TNF - αยาเสพติดในแคนาดาดังนั้นปริมาณการร้องขอเงินคืน ,ทุนสาธารณะยาแผนในแคนาดาสำหรับนฟลิซิแมบและ adalimumab จากผู้ป่วย UC เป็นวัสดุทนไฟเพิ่ม เหล่านี้ป้องกัน TNF - αยาไม่ได้จดทะเบียนเป็นทั่วไปประโยชน์ในจังหวัดจึงเบิกหลายอาจจะขึ้นอยู่กับเกณฑ์ที่ตั้งไว้ หรือ กรณีวิจารณ์มีความต้องการในเขตอำนาจศาลเหล่านี้สำหรับการปรับปรุงนี้กระบวนการและพัฒนาเกณฑ์การเบิกจ่ายหรือการปรับปรุงเงื่อนไขที่มีอยู่ ดังนั้น การศึกษาครั้งนี้ เพื่อประเมินต้นทุนและประโยชน์ของ adalimumab สำหรับนฟลิซิแมบการรักษาของปานกลางถึงรุนแรงซึ่งปกติ ฯลฯการรักษาในแคนาดาวิธีการการออกแบบการศึกษานี้คือการประเมินผลทางเศรษฐกิจต่าง ๆทางการแพทย์กลยุทธ์การบริหารเพื่อให้รุนแรง ทนปานกลางUC จากมุมมองของเงินอุดหนุนจากแพทย์ระบบเหนือขอบฟ้าเวลาห้าปี ค่อนข้างสั้นเวลาฟ้าถูกเลือกเนื่องจากการขาดของระยะยาวหลักฐานทางคลินิกของยาเหล่านี้ใน UC . ประชากรเป้าหมายเป็นหมู่คนสมมุติของผู้ป่วย ( อายุ 40 ปีและ น้ำหนัก 80 กก. ) ปานกลางถึงรุนแรงที่ใช้งานกับวัสดุทนไฟ ฯลฯ .การจัดการกลยุทธ์เพื่อเปรียบเทียบกลยุทธ์การจัดการรวม ( ) " ดูแล " ปกติ : ธรรมดาการรักษาพยาบาลโดยไม่ต่อต้าน TNF - αยาโรคที่เลือกขึ้นอยู่กับสุขภาพสหรัฐอเมริกาตามที่กระผมปฏิบัติโรคทางเดินอาหารของทั้งสองจากโรงพยาบาลตติยภูมิใน 2 ภูมิภาคเมืองใหญ่ใน Ontario มี 4 5-asa ยาทั่วไปใช้สำหรับการรักษา IBD . พวกเขาชี้ให้เห็นสัดส่วนผู้ป่วยที่ใช้แต่ละสี่ 5-asa ยาเสพติดและ3 immunosuppressant ยาขึ้นอยู่กับตนเองประสบการณ์ ( ตารางที่ 1 ) ; ( b ) 5 mg / kg + adalimumab " นฟลิซิแมบเริ่มต้นและการบำรุงรักษาการใช้ 5 mg / kg นฟลิซิแมบแล้วก็เปลี่ยนไป adalimumab ถ้าไม่มี