___________________________________

__________________________________________________________________________________________

Re: Local ID TH140802982 / TH201408007821 FU (3)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – Parkinson’s disease, falling and breaking her hip , involving a female patient, 81 Yrs. who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 19/AUG/2014.

Please, try to contact the HCP and ask for the following questions:

1. What was the cause of the fall (please indicate all that apply): accident, impaired co-ordination, hypotension, impaired vision, syncope, cognitive impairment, alcohol intoxication, poor balance, dizziness, hypoglycaemia, drug intoxication (specify), joint stiffness, neurologic impairment (please specify), other (please specify)?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. What type of fracture did the patient experience (traumatic, spontaneous, pathological, other)?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. What was the site of the fracture (femoral neck, intertrochanteric, subtrochanteric, other (please specify))?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________









4. Does the patient have any medical history/risk factors of (please indicate all that apply): stroke, Parkinsons disease, diabetes, hypoglycemia, seizure, osteoporosis, chronic corticosteroid use, fracture, dizziness, arrhythmia, alcohol abuse, syncope, other?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


5. Please provide the results of any relevant laboratory tests including hemoglobin and glucose. Please include dates, reference range, baseline value, abnormal value and any improvement value.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


6. Please provide the results of any tests including radiograph, CT/MRI.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


7. Please provide relatedness of events to Forteo (If relatedness is No, please provide rationale).

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________








Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate








HCP’s signature:
Date:


__________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

__________________________________________________________________________________________Re: รหัสเครื่อง TH140802982 / TH201408007821 ฟู (3)ขอบคุณสำหรับการรายงานเหตุการณ์ร้ายที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่เรา เราอยากเก็บข้อมูลเพิ่มเติมให้เข้าใจเหตุการณ์รายงานดีกว่ากรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – โรคพาร์กินสัน ล้ม และทำลายเธอสะโพก เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิง Yrs. 81 เจ้าสมัคร Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 19/AUG/2014 กรุณาติดต่อ HCP และถามคำถามต่อไปนี้:1. สิ่งที่เป็นสาเหตุของฤดูใบไม้ร่วง (โปรดระบุทั้งหมดที่ใช้): อุบัติเหตุ ความสมดุล hypotension ผู้ที่มีวิสัยทัศน์ อย่างไร syncope ด้อยค่ารับรู้ แอลกอฮอล์ intoxication ยอดแย่ มึน hypoglycaemia, intoxication ยา (ระบุ), ร่วมตึง neurologic ผล (โปรดระบุ), อื่น ๆ (โปรดระบุ)____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. ชนิดของกระดูกหักไม่ประสบการณ์ผู้ป่วย (เจ็บปวด ขาด ทางพยาธิวิทยา อื่น ๆ)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3.เป็นเว็บไซต์ที่ทำ (femoral คอ intertrochanteric, subtrochanteric อื่น ๆ (โปรดระบุ))____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4. ผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงทางการแพทย์ประวัติใด ๆ ของ (โปรดระบุทั้งหมดที่ใช้): จังหวะ Parkinsons โรค เบาหวาน hypoglycemia เป็นลม กระดูกพรุน ใช้ corticosteroid เรื้อรัง กระดูก มึน รวม ละเมิดแอลกอฮอล์ อย่างไร syncope อื่น ๆ____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________5. โปรดระบุผลการทดสอบในห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้องใด ๆ รวมทั้งฮีโมโกลบินและน้ำตาลกลูโคส กรุณาใส่วัน ช่วงอ้างอิง ค่าพื้นฐาน ค่าผิดปกติ และมีค่าปรับปรุง____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________6. โปรดระบุผลของการทดสอบใด ๆ รวมถึง radiograph, CT/MRI____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________7. กรุณาให้ relatedness เหตุการณ์ Forteo (ถ้า relatedness มี โปรดระบุเหตุผล)____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ขอบคุณคนจริงใจเอลีลิลลี่ และบริษัทคุณศศิธร Suntharoรศ Pharmacovigilanceลายเซ็นของ HCP:วัน: __________________________________________________________________________________สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เท่านั้น วันที่ของคำขอยืนยันฟูไป HCP: ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: รหัสท้องถิ่น TH140802982 / TH201408007821 FU (3). ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเป็นเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่. เราอยากจะเก็บข้อมูลมากขึ้นในการที่ดีกว่าการทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานโปรดตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์- โรคพาร์กินสันลดลงและทำลายสะโพกของเธอที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเพศหญิง 81 ปี ผู้ที่ได้รับสมัคร Forteo รายงานเหตุการณ์ที่ลิลลี่เมื่อวันที่ 19 / สิงหาคม / 2014. โปรดพยายามที่จะติดต่อ HCP และถามคำถามต่อไปนี้: 1 อะไรเป็นสาเหตุของฤดูใบไม้ร่วง (โปรดระบุทั้งหมดที่ใช้): อุบัติเหตุความบกพร่องประสานความดันเลือดต่ำ, มองเห็นผิดปกติเป็นลมหมดสติ, ความบกพร่องทางสติปัญญา, สุรามึนเมาสมดุลยากจนวิงเวียน hypoglycaemia มึนเมายาเสพติด (ระบุ) ตึงร่วม จากการด้อยค่าทางระบบประสาท (โปรดระบุ) อื่น ๆ (โปรด สิ่งที่ประเภทของการแตกหักได้ประสบการณ์ของผู้ป่วย (บาดแผลที่เกิดขึ้นเองพยาธิวิทยา สิ่งที่เป็นที่ตั้งของแตกหัก (คอกระดูกต้นขา, intertrochanteric, subtrochanteric อื่น ๆ (โปรด ไม่ให้ผู้ป่วยมีประวัติทางการแพทย์ใด ๆ / ปัจจัยเสี่ยงของ (โปรดระบุทุกข้อที่): โรคหลอดเลือดสมองโรค Parkinsons, เบาหวาน, ภาวะน้ำตาลในเลือด, โรคลมชัก, โรคกระดูกพรุนใช้เตียรอยด์เรื้อรังแตกหัก, เวียนหัว, จังหวะ, เครื่องดื่มแอลกอฮอล์, ลมหมดสติ โปรดให้ผลการทดสอบในห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้องรวมทั้งเลือดและน้ำตาลกลูโคส. โปรดระบุวันช่วงอ้างอิงมูลค่าพื้นฐานค่าผิดปกติและการปรับปรุงใด ๆ โปรดให้ผลการทดสอบใด ๆ รวมทั้งภาพรังสีที่ โปรดให้ความสัมพันธ์ของเหตุการณ์ที่จะ Forteo (ถ้าเป็นความสัมพันธ์ไม่โปรดให้ ขอแสดงความนับถือ, อีไลลิลลี่และ บริษัทศศิธร Suntharo ยารองลายเซ็นของ HCP: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันที่ของการยืนยันคำขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด: