___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Local ID TH140803638 / TH201408009507 FU (2)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – severe drug allergy, cramps in foot, whole body trembled, decrease in platelet counts and drug interaction, involving a female patient, 89 Yrs. who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 25/AUG/2014.

Please try to contact the treating physician and ask the following questions:

1. Did the patient experience drug allergy to Forteo?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. What were the symptoms experienced by patient?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. What was the reason for hospitalization and what was the start and stop date of hospitalization?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. What were the medications involved in drug interaction event with ginkgo biloba extract?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


5. Please provide results of platelet count test and date that it was performed.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


6. Please provide stop date of teriparatide therapy.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


7. Please provide a relatedness opinion between events and teriparatide treatment.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate




HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

__________________________________________________________________________________________Re: ID ภายใน TH140803638 / TH201408009507 ฟู (2)ขอบคุณสำหรับการรายงานเราเหตุการณ์ร้ายที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ เราอยากเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมการรายงานเหตุการณ์เข้าใจดีกรุณาตอบสนองการต่อคำถามเกี่ยวกับร้ายเหตุการณ์การแพ้ยาที่รุนแรง ปวดเท้า ในทั้งร่างกาย trembled ลดจำนวนเกล็ดเลือดและยาโต้ เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิง Yrs. 89 ที่ได้สมัครสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 25/AUG/2014 กรุณาติดต่อแพทย์ treating และถามคำถามต่อไปนี้:1 ผู้ป่วยสัมผัสโรคภูมิแพ้ยา Forteo หรือไม่____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2 อาการที่พบ โดยผู้ป่วยถูก____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3. สิ่งที่เป็นเหตุผลของการรักษาในโรงพยาบาลและสิ่งที่เป็นวันเริ่มต้นและหยุด ๑๐๐๐____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4.มียาที่เกี่ยวข้องในเหตุการณ์ยาโต้ตอบกับแปะก๊วยสกัด____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________5. โปรดระบุผลการทดสอบการตรวจนับเกล็ดเลือดและวันที่งาน____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________6. โปรดระบุวันต้องรักษาด้วย teriparatide____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________7. กรุณาใส่ relatedness ความเห็นระหว่างเหตุการณ์และรักษา teriparatide____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ขอบคุณคนจริงใจลิลลี่ลี และบริษัทคุณศศิธร Suntharoรศ Pharmacovigilanceลายเซ็นของ HCP:วัน: __________________________________________________________________________________สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เท่านั้น วันที่ของคำขอยืนยันฟูไป HCP: ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: ID ท้องถิ่น TH140803638 / TH201408009507 FU (2) ขอขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - แพ้ยาอย่างรุนแรงปวดเท้า, ร่างกายสั่น, การลดลงของจำนวนเกล็ดเลือดและการมีปฏิสัมพันธ์ยาเสพติดที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเพศหญิงอายุ 89 ปี ที่ได้สมัครเป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่เมื่อวันที่ 25 / Aug / 2014 กรุณาพยายามติดต่อแพทย์รักษาและถามคำถามต่อไปนี้: 1 ไม่แพ้ยาประสบการณ์ของผู้ป่วยที่จะ อาการที่ได้รับสิ่งที่มีประสบการณ์โดย อะไรคือเหตุผลในการรักษาในโรงพยาบาลและสิ่งที่เริ่มต้นและหยุดวันที่ สิ่งที่เป็นยาที่เกี่ยวข้องในเหตุการณ์การทำงานร่วมกันกับยาเสพติดแปะก๊วย โปรดให้ผลการทดสอบนับเกล็ดเลือดและวันที่ว่ามันเป็น โปรดระบุวันหยุดของ teriparatide กรุณาให้ความเห็นสัมพันธ์ระหว่างเหตุการณ์และ teriparatide ขอแสดงความนับถือ, อีไลลิลลี่และ บริษัทศศิธร Suntharo ยารองHCP ของลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันที่ยืนยันการขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ท้องถิ่น ID th140803638 / th201408009507 ฟู ( 2 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ ผลิตภัณฑ์
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น รายงานเหตุการณ์
กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรง และอาการแพ้ยาปวดในเท้า ร่างทั้งร่างสั่นสะท้าน ลดการนับเกล็ดเลือดและปฏิสัมพันธ์ยา เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิง 89 ปี ที่สมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ 25 / ส.ค. / 2014

ลองติดต่อแพทย์ที่ดูแลและถามคำถามต่อไปนี้ :

1 ทำผู้ป่วยประสบการณ์การแพ้ยาเพื่อ forteo ?

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________






2 แล้วอาการที่มีประสบการณ์โดยผู้ป่วย



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




3 อะไรคือเหตุผลที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลแล้ว คือวันที่เริ่มและหยุดรักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาล



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




4 . อะไรคือโรคที่เกี่ยวข้องกับการปฏิสัมพันธ์ระหว่างยาเสพติดเหตุการณ์กับแปะก๊วยสกัด ?



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




5 กรุณาระบุผลลัพธ์ของเกล็ดเลือดและทดสอบวันที่มันกำหนด ____________________________________________________________________________





________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


6 โปรดให้หยุดวันที่ teriparatide บำบัด ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








____________________________________________________________________________ 7กรุณาให้ความคิดเห็นและแบ่งงานกันทำระหว่างเหตุการณ์ teriparatide รักษา ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________









____________________________________________________________________________ ขอบคุณด้วยความจริงใจ , อีไลลิลลี่และ บริษัท



suntharo ศศิธรpharmacovigilance เชื่อมโยง




HCP ลายเซ็นวันที่ : :






สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :