___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Local ID TH140604328 / TH201407002789 FU (1)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – High temperature and fluid coming out of patient’s mouth, involving a female patient, 80 Yrs. who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 27/JUN/2014.

Please if possible send to the attending physician the following questions:

1. Could you please provide diagnosis and relatedness with teriparatide for the fluid coming out of mouth (bitter fluid) event?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. Could you please provide general condition of the patient and if it has worsen after taking teriparatide?.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate



HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

___


Re: ภายใน ID TH140604328 / FU TH201407002789 (1)

ขอบคุณสำหรับการรายงานเหตุการณ์ร้ายที่เราเกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่
เราอยากรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมจะดีกว่าเข้าใจเหตุการณ์รายงาน
กรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – อุณหภูมิสูงและน้ำที่ออกมาจากปากของผู้ป่วย ผู้ป่วยหญิง Yrs. 80 ที่เกี่ยวข้องกับสมัครสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 27/JUN/2014

ถ้าเป็นไปได้ส่งให้แพทย์ที่ถามต่อไปนี้:

1 คุณกรุณาให้การวินิจฉัยและ relatedness มี teriparatide สำหรับของเหลวที่ออกมาจากปาก (น้ำขม) เหตุการณ์?

___

___

___


2 สามารถคุณกรุณาให้สภาพทั่วไปของผู้ป่วย และมี worsen หลังจาก teriparatide

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

คุณศศิธร Suntharo
รศ Pharmacovigilance


ลายเซ็นของ HCP:
วัน:


___

ใช้การภายในสำหรับลีลิลลี่เท่า
ขอวันที่ของใบรับรองของฟูไป HCP:
ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: ID ท้องถิ่น TH140604328 / TH201407002789 FU (1) ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - อุณหภูมิสูงและของเหลวที่ออกมาจากปากของผู้ป่วยมาที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเพศหญิง 80 ปี ที่ได้สมัครเป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่ในวันที่ 27 / มิถุนายน / 2014 ถ้าเป็นไปได้กรุณาส่งให้แพทย์ที่เข้าร่วมคำถามต่อไปนี้1 คุณจะกรุณาให้การวินิจฉัยและการสัมพันธ์กับ teriparatide สำหรับของเหลวที่ออกมาจากปากมา (ของเหลวขม) คุณจะกรุณาให้สภาพทั่วไปของผู้ป่วยและถ้ามันได้เลวลงหลังจากการ นับถืออีไลลิลลี่และ บริษัทศศิธร Suntharo ใช้ยาร่วมHCP ของลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันที่ยืนยันการร้องขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ท้องถิ่น ID th140604328 / th201407002789 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ ผลิตภัณฑ์
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์สำหรับอุณหภูมิสูงและของเหลวที่ออกมาจากปากของผู้ป่วยที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิง , 80 ปี ที่สมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ 27 / มิ.ย. / 2014

โปรดถ้าเป็นไปได้ส่งให้แพทย์คำถามต่อไปนี้ :

1คุณจะกรุณาให้การวินิจฉัยและสัมพันธ์กับ teriparatide สำหรับของเหลวที่ออกมาจากปาก ( ขมของเหลว ) เหตุการณ์ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








____________________________________________________________________________ 2คุณสามารถโปรดให้สภาวะทั่วไปของผู้ป่วย และหากมันเสื่อมโทรมหลังจากการ teriparatide ? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ .








____________________________________________________________________________ ขอบคุณด้วยความจริงใจ , Eli Lilly บริษัท


และศศิธร suntharo




pharmacovigilance เชื่อมโยงคลาวด์ลายเซ็น :
วันที่ :





สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :