___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Global ID / Local ID: TH201501010555/ TH150104083 FU (1)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product(s).
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following question regarding the adverse event – Lump in skin at abdominal area, involving a female patient, who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 27-Jan-2015.

Please provide the informatoin for following:

1. Was the skin lump located at the Forteo injection site?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

2. Was any test or treatment applied to the skin lump?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

¬¬¬¬

HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________


For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

__________________________________________________________________________________________Re: ID สากลอาหาร ID: TH201501010555 / TH150104083 ฟู (1)ขอบคุณสำหรับการรายงานเราเหตุการณ์ร้ายที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ เราอยากเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมการรายงานเหตุการณ์เข้าใจดีกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – ทั้งหมดในผิวบริเวณหน้าท้อง ที่เกี่ยวข้องกับหญิงผู้ป่วย ผู้เป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 27-ม.ค.-2015 กรุณาให้ข้อมูลสำหรับต่อไปนี้:1. เป็นก้อนผิวหนังที่อยู่ไซต์ฉีด Forteo____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. มีการทดสอบหรือรักษากับก้อนผิว____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¬¬¬¬ลายเซ็นของ HCP:วัน: __________________________________________________________________________________สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เท่านั้น วันที่ของคำขอยืนยันฟูไป HCP: ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: ID ทั่วโลก / ID ท้องถิ่น: TH201501010555 / TH150104083 FU (1) . ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ (s) . เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบสนองต่อ . ต่อไปนี้คำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - ก้อนในผิวหนังที่บริเวณหน้าท้องที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงที่ได้รับการจองซื้อ Forteo รายงานเหตุการณ์ที่ลิลลี่เมื่อวันที่ 27 ม.ค. 2015 โปรดให้ informatoin ดังต่อไปนี้: 1 ถูกก้อนผิวอยู่ที่ฉีด Forteo ได้รับการทดสอบหรือการรักษาใด ๆ นำไปใช้กับผิว ลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันยืนยันคำขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ID ID / ท้องถิ่นทั่วโลก : th201501010555 / th150104083 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ผลิตภัณฑ์ ( s )
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ( ก้อนที่ผิวหนังบริเวณหน้าท้อง เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิง ใครสมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ใน 27-jan-2015 .

โปรดให้ informatoin สำหรับต่อไปนี้ :

1 คือผิวก้อนตั้งอยู่บริเวณที่ฉีด forteo ?



____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

2 คือการทดสอบใด ๆหรือการใช้กับผิวก้อน ?





____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¬¬¬¬

HCP ลายเซ็นวันที่ : :







สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งกำจัดชื่อและชื่อ :

: