BOARD OF REGISTERED NURSINGPO Box 9

BOARD OF REGISTERED NURSING
PO Box 944210, Sacramento, CA 94244-2100
P [phone] F [phone] | www.rn.ca.gov
Louise R. Bailey, MEd, RN, Executive Officer
BUSINESS, CONSUMER SERVICES, AND HOUSING AGENCY • GOVERNOR EDMUND G. BROWN JR.
EXAMINATION IDENTIFICATION FORM
You must complete and submit this form with the required supporting documents to: Board of Registered Nursing, ATTN: Licensing Program, P.O. Box 944210, Sacramento, CA 94244-2100.
APPLICATION NUMBER: 4001 -
Print Full Name:
(Last) (First) (Middle)
U.S. Social Security No: E-Mail:
Address: Date of Birth:
Check here if requesting an Interim Permit.
If checked, an additional Interim Permit non-refundable fee of $50.00 is required. (See Section V of the Examination Application Instructions)
INDICATE ALL FEES PAID ONLINE BY CREDIT CARD:
Application fee - $150 Fingerprint Cards - $49
HAVE YOU COMPLETED AND/OR ENCLOSED THE FOLLOWING ITEMS (check all that apply):
Have you attached a recent 2” x 2” passport type photograph? YES NO
Have you enclosed a copy of the Live Scan form or one (1) Fingerprint Card? YES NO
If applicable, have you enclosed the Request for Accommodation of Disabilities forms? YES NO
LVN-30 Unit Option Applicant, have you enclosed a copy of your current and active LVN license? YES NO
International Graduates, have you enclosed a copy of your license or diploma that allows you to
practice professional Nursing in the country where you were educated?
YES NO
If applicable, is supplemental information regarding reporting prior convictions or discipline against licenses enclosed?
YES NO
I certify under penalty of perjury under the laws of the State of California, that all information provided in connection with this online application for licensure is true, correct and complete. Providing false information or omitting required information is grounds for denial of licensure or license
revocation in California.
Tape Your 2” x 2”
Passport Type
Photograph Here
Signature of Applicant:
Date:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

คณะพยาบาลจดทะเบียนตู้ป ณ 944210, แซคราเมนโต 94244-2100 P [phone] F [phone] | www.rn.ca.gov หลุยส์อาร์เบลีย์ MEd, RN, เจ้าหน้าที่บริหารธุรกิจ, ผู้บริโภค บริการและที่อยู่อาศัยหน่วยงานราชการ• EDMUND กรัมน้ำตาล JR. ตรวจการระบุรูปแบบคุณต้องดำเนินการและส่งแบบฟอร์มนี้พร้อมกับเอกสารประกอบการที่จำเป็นในการ: คณะพยาบาลลงทะเบียน ATTN: โปรแกรมลิขสิทธิ์, PO Box 944210, แซคราเมนโต 94244-2100 . จำนวนการใช้งาน: 4001 - พิมพ์ชื่อเต็ม: (สุดท้าย) (ตอนแรก) (กลาง) สหรัฐประกันสังคมไม่มี: อีเมล์: ที่อยู่: วันเกิด: ตรวจสอบที่นี่ถ้าขอใบอนุญาตระหว่างกาล. หากการตรวจสอบการไม่อนุญาตระหว่างกาลเพิ่มเติม ค่า -refundable ของ $ 50.00 จะต้อง (โปรดดูมาตรา V คำแนะนำการประยุกต์ใช้การตรวจสอบ) ที่แสดงถึงค่าธรรมเนียมชำระเงินออนไลน์ผ่านบัตรเครดิต: ค่าสมัคร - $ 150 บัตรลายนิ้วมือ - $ 49 ได้ที่คุณเสร็จสมบูรณ์และ / หรือล้อมรอบรายการต่อไปนี้ (ตรวจสอบทั้งหมดที่ใช้): คุณแนบที่ผ่านมา 2 "x 2" การถ่ายภาพประเภทหนังสือเดินทาง? YES NO คุณล้อมรอบสำเนาของรูปแบบการสแกนสดหรือหนึ่ง (1) บัตรลายนิ้วมือ? YES NO หากเป็นไปได้ที่คุณล้อมรอบขอที่พักในรูปแบบที่คนพิการหรือไม่ YES NO LVN-30 หน่วยผู้สมัครตัวเลือกที่มีคุณล้อมรอบสำเนาใบอนุญาต LVN ปัจจุบันและงานของคุณหรือไม่? YES NO ผู้สำเร็จการศึกษาระหว่างประเทศที่มีคุณล้อมรอบสำเนาของใบอนุญาตหรือประกาศนียบัตรของคุณที่ช่วยให้คุณไปสู่การปฏิบัติพยาบาลมืออาชีพในประเทศที่คุณได้รับการศึกษา? YES NO ถ้าบังคับเป็นข้อมูลเกี่ยวกับการเสริมการรายงานความเชื่อมั่นก่อนหรือวินัยกับใบอนุญาตปิดล้อม? YES NO ข้าพเจ้าขอรับรองภายใต้บทลงโทษของการเบิกความเท็จภายใต้กฎหมายของรัฐแคลิฟอร์เนียว่าข้อมูลทั้งหมดที่ให้ไว้ในการเชื่อมต่อกับแอพลิเคชันออนไลน์นี้ได้ใบอนุญาตเป็นความจริงที่ถูกต้องและสมบูรณ์ การให้ข้อมูลที่เป็นเท็จหรือไม่ใส่ข้อมูลที่จำเป็นเป็นพื้นที่สำหรับการปฏิเสธการให้ใบอนุญาตหรือใบอนุญาตการเพิกถอนในรัฐแคลิฟอร์เนีย. เทปของคุณ 2 "x 2" ประเภทพาสปอร์ตรูปถ่ายที่นี่ลายเซ็นของผู้สมัคร: วันที่:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

คณะกรรมการจดทะเบียนพยาบาล
PO กล่อง 944210 Sacramento , CA , 94244-2100
p ( 916 ) 322-3350 F ( 916 ) 574-8637 | www.rn . ca.gov
หลุยส์ อาร์ เบลีย์ แพทย์ พยาบาล เจ้าหน้าที่บริหาร
ธุรกิจให้บริการผู้บริโภคและหน่วยงานที่อยู่อาศัย - ผู้ว่าการเอ็ดมันด์กรัม บราวน์ จูเนียร์ ตัวคุณจะต้องรูปแบบ

สอบเสร็จและส่ง รูปแบบนี้กับเอกสารที่สนับสนุน : คณะกรรมการจดทะเบียนพยาบาล ถึง :โปรแกรมลิขสิทธิ์ ตู้ ปณ. 944210 Sacramento , CA , 94244-2100 .
ใบสมัครหมายเลข : 4001 -
พิมพ์ชื่อเต็ม :
( ล่าสุด ) ( คนแรก ) ( กลาง )
ประกันสังคมสหรัฐอเมริกา : E-mail :
ที่อยู่ : วันเกิด :
ตรวจสอบที่นี่ถ้าต้องการใบอนุญาตชั่วคราว .
ถ้าตรวจสอบเพิ่มเติมชั่วคราว ใบอนุญาตไม่สามารถคืนเงินค่า $ 50.00 เป็นสิ่งจำเป็น ( ดูมาตรา 5 ของการตรวจสอบโปรแกรมคำแนะนำ )
พบทั้งหมดค่าธรรมเนียมชำระเงินออนไลน์ด้วยบัตรเครดิต :
ค่าสมัคร $ 150 ลายนิ้วมือบัตร - $ 49
คุณเสร็จสมบูรณ์และ / หรือปิดรายการต่อไปนี้ ( ตรวจสอบทั้งหมดที่ใช้ ) :
คุณแนบล่าสุด 2 " x 2 " หนังสือเดินทางประเภทภาพถ่าย ? ใช่เปล่า
คุณแนบสำเนาสดสแกนแบบฟอร์ม หรือ หนึ่ง ( 1 ) บัตรลายนิ้วมือ ใช่เปล่า
ถ้ามีคุณได้ใส่ขอสถานที่ตั้งของคนพิการแบบ ใช่ ไม่มีหน่วย
lvn-30 เลือกผู้สมัครต้องแนบสำเนาใบอนุญาต lvn ในปัจจุบันและใช้งานของคุณ ? ใช่ไม่มีบัณฑิต
นานาชาติ ได้แนบสำเนาใบขับขี่ หรือ อนุปริญญา ที่ ช่วย ให้ คุณ
การปฏิบัติการพยาบาลวิชาชีพในประเทศที่คุณได้รับการศึกษา ? ครับ

ถ้ามีเป็นข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับรายงานก่อนที่ความเชื่อมั่นหรือวินัยต่อใบอนุญาตอยู่ ?

ผมครับรับรองภายใต้บทลงโทษภายใต้กฎหมายของรัฐแคลิฟอร์เนียที่ให้ข้อมูลในการเชื่อมต่อกับการทำงานออนไลน์ เป็นจริง ถูกต้อง และสมบูรณ์ให้ข้อมูลที่เป็นเท็จหรือละเว้นข้อมูลที่จำเป็นเป็นเหตุการปฏิเสธการอนุญาต หรือเพิกถอนใบอนุญาต

ในแคลิฟอร์เนีย เทป 2 " x 2 "

ภาพถ่ายหนังสือเดินทางประเภทนี้
ลายเซ็นของผู้สมัคร : :

วันที่