___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Local ID TH140700864 / TH201407002797 FU (1)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – Chronic Kidney Disease, involving a male patient, 91 Yrs. who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 07/JUl/2014.

Please, contact initial reporter asking for physician's contact. Then, please contact treating
HCP asking for the following information:

1. Symptoms/signals of chronic renal disease and laboratorial findings

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. Corrective treatments

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. Known risk factor and/or familiar/personal history of renal disorders

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. Detailed information about concomitant medications

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


5. Were there any other risk factors for renal failure: pre-existing kidney disease, diabetes, hepatocellular disease, cholestatic disease, rhabdomyolysis, CHF, HTN, Renal Artery Stenosis, hypovolemia, autoimmune disease, infections, vasculitis, obstructive process [tumor, catheter, urolithiasis], exposure to known sources of potential renal injury [radiocontrast, antibiotics, antivirals, CV surgery, ACE inhibitors, chemotherapeutic agents, NSAIDs]

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________



Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate



HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

___


Re: ภายใน ID TH140700864 / FU TH201407002797 (1)

ขอบคุณสำหรับการรายงานเหตุการณ์ร้ายที่เราเกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่
เราอยากรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมให้เข้าใจดีกว่าการรายงานเหตุการณ์การ
กรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – โรคไตเรื้อรัง เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยชาย 91 Yrs. ที่เป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ใน 07/JUl/2014

ติดต่อโปรแกรมรายงานเริ่มต้นขอให้ติดต่อแพทย์ แล้ว ติดต่อรักษา
HCP ขอข้อมูลต่อไปนี้:

1 อาการ/สัญญาณของโรคไตเรื้อรังและพบ laboratorial

___

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. Corrective treatments

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. Known risk factor and/or familiar/personal history of renal disorders

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. Detailed information about concomitant medications

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


5. ไม่มีใด ๆ อื่น ๆ ปัจจัยเสี่ยงสำหรับไตวาย: โรคไตที่มีอยู่ก่อน เบาหวาน hepatocellular โรค โรค cholestatic, rhabdomyolysis, CHF, HTN ไตหลอดเลือดแดง ตีบ hypovolemia โรคผิดปกติ ติดเชื้อ vasculitis กระบวนการอุปสรรค [เนื้องอก พัฒนาโปรแกรมฐานข้อมูล urolithiasis] สัมผัสกับบาดเจ็บที่ไตอาจเกิดขึ้น [radiocontrast ยาปฏิชีวนะ antivirals ผ่าตัด CV, ACE inhibitors ตัว แทนเผชิญ NSAIDs] มารู้จักกัน

___

___

___


ขอบคุณ
ของคุณด้วยความจริงใจ,
ลีลิลลี่และ บริษัท

คุณศศิธร Suntharo
รศ Pharmacovigilance


ลายเซ็นของ HCP:
วัน:


___

สำหรับลีลิลลี่ภายในใช้เฉพาะ
ขอวันที่ของใบรับรองของฟูไป HCP:
ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: ID ท้องถิ่น TH140700864 / TH201407002797 FU (1) ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - โรคไตเรื้อรังที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเพศชาย 91 ปี ที่ได้สมัครเป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่เมื่อ 07 / ก.ค. / 2014 กรุณาติดต่อนักข่าวเริ่มต้นขอให้ติดต่อแพทย์ แล้วโปรดติดต่อรักษาHCP ขอข้อมูลต่อไปนี้1 อาการ / สัญญาณของโรคไตวายเรื้อรังและ laboratorial การแก้ไข ปัจจัยเสี่ยงที่เป็นที่รู้จักและ / หรือคุ้นเคย / ประวัติส่วนตัวของไต รายละเอียดข้อมูลเกี่ยวกับการไปด้วยกัน ได้มีผู้ใดปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ สำหรับความล้มเหลวของไต: ที่มีอยู่ก่อนโรคไตโรคเบาหวานโรคตับโรค Cholestatic, rhabdomyolysis, CHF, HTN, ตีบหลอดเลือดแดงไต hypovolemia, โรคภูมิต้านตนเองติดเชื้อ vasculitis กระบวนการอุดกั้น [เนื้องอกสายสวน urolithiasis] การสัมผัสกับแหล่งที่มารู้จักกันในนามของการบาดเจ็บของไตที่อาจเกิดขึ้น [radiocontrast ยาปฏิชีวนะต้านไวรัสผ่าตัด CV, เอซโปรตีน, ยาเคมีบำบัด, นับถืออีไลลิลลี่และ บริษัทศศิธร Suntharo ใช้ยาร่วมHCP ของลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันที่ยืนยันการร้องขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ท้องถิ่น ID th140700864 / th201407002797 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ ผลิตภัณฑ์
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น รายงานเหตุการณ์
กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ และโรคไตวายเรื้อรังที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยชาย , 91 ปี ที่สมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ใน 07 / Jul / 2014

กรุณาติดต่อเบื้องต้นนักข่าวถาม ติดต่อแพทย์ แล้วโปรดติดต่อรักษา
HCP ขอข้อมูลต่อไปนี้ :

1 อาการ / สัญญาณของโรคไตเรื้อรัง และโดยค่า



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




2 การแก้ไขการรักษา





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


3 รู้จักปัจจัยเสี่ยง และ / หรือคุ้นเคย / ประวัติส่วนบุคคลของไตผิดปกติ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








____________________________________________________________________________ 4ข้อมูลเกี่ยวกับการเกิดโรค ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








____________________________________________________________________________ 5 มีปัจจัยเสี่ยงอื่นที่มีอยู่ก่อนไตวาย : โรคไต , เบาหวาน ,โรค , โรค , ความสัมพันธ์สมาชิกในคลาส , CHF , HTN สองขั้วตับ ไต หลอดเลือดตีบ hypovolemia autoimmune โรค , การติดเชื้อ , เส้นเลือดอุดกั้นกระบวนการ [ เนื้องอก , สายสวน , โรคนิ่ว ] การรู้จักแหล่งศักยภาพไตบาดเจ็บ [ เรดิโอคอนทราสต์ ยาปฏิชีวนะ ยาต้าน , CV การผ่าตัด , ACE inhibitors ชนิดสารสเตียรอยด์ ]

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________









ขอบคุณด้วยความจริงใจ , อีไลลิลลี่และ บริษัท ศศิธร suntharo






pharmacovigilance เชื่อมโยงคลาวด์ลายเซ็น :




วันที่ :__________________________________________________________________________________

สำหรับ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :