4.1.2The Duke heart failure program

4.1.2
The Duke heart failure program

Dr. O’Connor received a $100,000 seed grant to create the Duke Heart Failure Program. The proposed strategy included, a geographically distinct unit for CHF, multidisciplinary care teams that included physicians (cardiology, family practice, and internists), nurses, dieticians, therapists, pharmacists, and administrative staff, formally defined care guidelines that identify patients based on New York Health Association (NYHA) functional classification, and an outpatient disease management clinic, which served as the foundation for the Same Day Access Clinic.

For patients enrolled in the program from July 1998 to April 1999, study data indicated the hospitalization rate decreased from 1.5 to 0 hospitalizations per patient per year while the number of clinic visits increased from 4.3 to 9.8 clinic visits per patient per year. Duke saved a median of $8571 in charges per patient per year as a result of reduced inpatient costs. 7

Despite the fact that the program proved successful at reducing costs, there was no change in their contracts with payers. Fast forward ten years - in 2011, Dr. Zubin Eapen became involved in the CHF program leadership, and redoubled delivery reform efforts after Medicare instituted the Hospital Readmission Reduction Program in 2012.

4.1.3
Heart@home initiative

To become self-sustaining, the H@H team determined that preventing 1 readmission every 2 weeks would result in a 1percent reduction in total CHF case costs. This was calculated by determining the amount at risk due to the 3percent Medicare Readmission penalty, nearly $30 million a year. The H@H financing model covers the costs of the program intervention and administration, with savings accruing to the payers (the total amount of savings is unknown at the time of publication).

In 2012, with encouragement from Duke Heart Center leadership such as Dr. Bimal Shah, Catherine McCarver, and others partnered with the Duke Translational Nursing Institute (DTNI) and Dr. Bradi Granger to obtain $500,000 in grants to fund further improvements. Specific changes included: (1) putting in place a dedicated care team for each patient, (2) improving communication, (3) coordinating care across all providers and sites of care, and creating standard protocols for post-discharge processes, including follow up procedures, ensuring all inpatients discharged from the hospital had an outpatient follow-up within 1 week, and (4) patient education and self-care support such as an iPad app, which captures specific CHF information that is exchanged with providers, including an interactive calendar, self-assessments, education modules, and an online pill box.

4.1.4
Same day access clinic

Duke researchers analyzed an American Heart Association registry of thousands of Medicare patients, and found that seeing a doctor within 7 days of a hospitalization significantly reduced the risk of readmission, emphasizing the need to improve post-discharge care. As a result, the leadership decided to launch a Same Day Access (SDA) Heart Failure clinic that would allow patients to see a CHF specialist immediately without an appointment. The SDA Clinic opened in 2012 and is located in the cardiology outpatient offices. This “one-stop shop” provides consistency of care, ensures proper transitions, and assists with navigating the health system and managing comorbidities.

4.1.5
Outcomes and results

Preventable CHF readmission rates at Duke have gone down 15 percent in the first year of the initiative. 8 Secondary clinical outcomes include improved quality of patient care transitions evaluated using measures of communication, patient satisfaction, and skill-based educational outcomes that include patients׳ ability to understand and manage medicines, symptoms, dietary salt intake, and daily activity.

4.2
Aligning payment reforms: the shared savings ACO model

Duke׳s physician leadership is committed to improving CHF delivery and had interest in exploring new payment models. Ultimately, the Duke care redesign team and senior leaders elected to enroll in the ACO MSSP. Launched in January 2014, Duke Connected Care , is a community-based, physician-led MSSP ACO that includes 1700 doctors from Duke, the Lincoln Community Health Center, and three other practices to care for a population of over 45,000 Medicare beneficiaries.

4.2.1
Why Duke opted not to pursue a bundled payment for CHF

The economic principle behind a bundle is to separate technical risk (things clinicians can manage) from probability risks (thing outside their control), and transfer the former to clinicians and the latter to insurers. Perhaps one of the most important factors driving Duke׳s decision is the inherent variability of CHF; they believe separating technical from probability risks in CHF would be very difficult. Duke expressed concern that efforts aimed at decreasing admissions for CHF might, in a bundled payment, create financial incentives that were misaligned with the goals of improving patient care. Namely, a shift in volumes to higher-acuity CHF inpatients might over-emphasize probability risks compared to prior years. BPCI episodes typically fall into one of two categories-medical and surgical. Surgical episodes, such as a knee replacement, can be easier to predict and have less variability among the care needed. Medical episodes, particularly chronic, complex conditions like CHF, have a much greater range in care needed- both inpatient and outpatient, which is a key reason the bundles have not gained widespread traction. The variation in care leads to extremely high cost cases, that create risk for BPCI participants, while also creating potential opportunties for savings through improvements in care delivery.

Duke׳s leadership in particular believed that a variety of complicating factors in its patient population could make any bundle for CHF too risky. One of the greatest strengths of a bundle is to provide predictability and standardization of care and costs. Due to the complexity of CHF, medical and support care is not systematically applied the same way to each patient. Further, CHF is not an isolated acute care episode with a clear beginning and end that lends itself to developing a fixed payment per episode. In addition to the MSSP, Duke did enroll in one BPCI pilot: percutaneous cardiac intervention (a procedure used to treat narrowed arteries in a patient׳s heart, known as PCI) instead of CHF. This was a way of “dipping a toe in the water” until better metrics and risk adjustment can be developed for CHF based on experience managing the PCI bundle. Unlike a bundle that is procedure oriented with a well-defined start and episode of care, the chronic nature of CHF as a disease made an index hospitalization less appealing as a trigger for a bundled payment. Duke was also unsure if the BPCI׳s required 30, 60, or 90-day bundle would be appropriate for CHF because they hoped to focus on care strategies, such as Heart@Home, that went beyond these time periods to determine the stability of a discharged CHF patient.

Due to the variety of unknown factors involved, Duke took a conservative approach. Known CHF costs were indexed in the inpatient setting. Yet, a large portion of costs and care was performed in outpatient settings. Such longitudinal, post-acute care is often performed in rehabilitation centers, community health centers, and skilled nursing facilities that Duke does not have control over care and costs. They also did not have enough evidence that their clinical interventions were effective in reducing CHF costs. Thus, they worried that a large investment of resources in new delivery models was unlikely to result in significant cost reduction that would reap savings in a bundled payment setting. In contrast, Duke׳s participation in the MSSP program will, in the long term, lead to investment in enhanced primary care services. This may lead to more fundamental delivery reform and potential investments in prevention and population health.

4.3
University of Colorado hospital: the path to bundled Payments

The University of Colorado Hospital is an academic medical center composed of four campuses and five hospitals across the state based in Aurora, CO ( Fig. 3 ). The three major components of the system are the hospitals, the School of Medicine, and United Physicians Inc. (UPI), a nonprofit organization that supports the medical operations of Colorado. Elizabeth Kissick, the director of health plan development for UPI and Dr. Larry Allen, a professor and cardiologist have been administrative and clinical leaders in the push toward care and payment redesign, especially for the CHF population.

4.3.1
The challenge of care redesign

The American College of Cardiology and Institute for Healthcare Improvement started the national “Hospital to Home,” or H2H program. This program is a resource for hospitals and cardiovascular care providers committed to improving transitions from hospital to “home” and reduce their risk of readmission penalties. 9 In 2010, Dr. Larry Allen, an advanced CHF and transplant physician, identified a need at his own hospital, and started a Colorado-based H2H in 2010. Like Duke, Colorado has re-engineered its care of CHF, but with a very specific focus on using technological innovation to reduce length of inpatient hospitalizations and reduce readmissions ( Fig. 4 ).

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

4.1.2โปรแกรมดยุหัวใจล้มเหลวดร.โอได้รับ $100000 เมล็ดให้สร้างโปรแกรมดยุหัวใจล้มเหลว นำเสนอกลยุทธ์การรวม CHF ทีมดูแล multidisciplinary ที่รวมแพทย์ (ทันตกรรมประดิษฐ์ ครอบครัว และการฝึกอบรมอายุรแพทย์), พยาบาล dieticians บำบัด เภสัชกร และเจ้า หน้าที่ธุรการ หน่วยแตกต่างกันทางภูมิศาสตร์อย่างเป็นกิจจะลักษณะกำหนดแนวทางการดูแลผู้ป่วยตามประเภทงานสมาคมสุขภาพนิวยอร์ก (NYHA) และการรักษาโรคจัดการคลินิก จะเป็นรากฐานสำหรับคลินิกเข้าวันเดียวกัน ที่สำหรับผู้ป่วยที่ลงทะเบียนในโปรแกรมจาก 1998 กรกฎาคม 2542 เมษายน ศึกษาข้อมูลระบุอัตราโรงพยาบาลลดลงจาก 1.5 การ 0 hospitalizations ต่อผู้ป่วยต่อปีในขณะที่จำนวนคลินิกเข้าชมเพิ่มขึ้นจาก 4.3 เยี่ยมชมคลินิก 9.8 ต่อผู้ป่วยต่อปี ดุ๊คบันทึกค่ามัธยฐานของ $8571 ค่าธรรมเนียมต่อผู้ป่วยต่อปีจากห้องคลอดลดต้นทุน 7ทั้ง ๆ ที่โปรแกรมพิสูจน์แล้วว่าประสบความสำเร็จในการลดค่าใช้จ่าย มีการเปลี่ยนแปลงในสัญญามีรายงานผู้ชำระ กรอไปข้างหน้า 10 ปี - ใน 2011 ดร. Zubin Eapen กลายเป็นที่เกี่ยวข้องในการนำโปรแกรม CHF และ redoubled ปฏิรูปจัดส่งหลังจากที่เมดิแคร์โลกโปรแกรมการลด Readmission ของโรงพยาบาลในปี 20124.1.3ริ Heart@homeTo become self-sustaining, the H@H team determined that preventing 1 readmission every 2 weeks would result in a 1percent reduction in total CHF case costs. This was calculated by determining the amount at risk due to the 3percent Medicare Readmission penalty, nearly $30 million a year. The H@H financing model covers the costs of the program intervention and administration, with savings accruing to the payers (the total amount of savings is unknown at the time of publication).In 2012, with encouragement from Duke Heart Center leadership such as Dr. Bimal Shah, Catherine McCarver, and others partnered with the Duke Translational Nursing Institute (DTNI) and Dr. Bradi Granger to obtain $500,000 in grants to fund further improvements. Specific changes included: (1) putting in place a dedicated care team for each patient, (2) improving communication, (3) coordinating care across all providers and sites of care, and creating standard protocols for post-discharge processes, including follow up procedures, ensuring all inpatients discharged from the hospital had an outpatient follow-up within 1 week, and (4) patient education and self-care support such as an iPad app, which captures specific CHF information that is exchanged with providers, including an interactive calendar, self-assessments, education modules, and an online pill box.4.1.4Same day access clinicนักวิจัยดยุวิเคราะห์รีจิสทรีการสมาคมหัวใจอเมริกันของผู้ป่วยที่เมดิแคร์ และพบว่า เห็นแพทย์ภายใน 7 วันของการรักษาในโรงพยาบาลอย่างมีนัยสำคัญลดความเสี่ยงของการ readmission เน้นจำเป็นในการปรับปรุงการดูแลหลังจำหน่าย ดัง เป็นผู้นำที่ตัดสินใจเปิดคลินิกเข้าวันเดียวกัน (SDA) หัวใจล้มเหลวที่จะช่วยให้ผู้ป่วยดู CHF ผู้เชี่ยวชาญทันทีโดยไม่ต้องนัดหมาย คลินิก SDA เปิดในปี 2555 และอยู่ในสำนักงานผู้ป่วยนอกฉุกเฉิน "ต้องร้านนี้" มีความสอดคล้องของ ใจเปลี่ยนเหมาะสม และช่วยนำทางระบบสุขภาพ และการจัดการ comorbidities4.1.5ผลลัพธ์และผลลัพธ์อัตรา readmission CHF preventable ที่ดยุคได้ไปลง 15 เปอร์เซ็นต์ในปีแรกของการริเริ่ม ผลลัพธ์ทางคลินิกรอง 8 รวมถึงเพิ่มคุณภาพของการเปลี่ยนดูแลผู้ป่วยที่ถูกประเมินโดยใช้การวัด ความพึงพอใจผู้ป่วย และการสื่อสารทักษะการศึกษาผลที่มี patients׳ ความสามารถในการเข้าใจ และจัดการยา อาการ บริโภคอาหารเค็ม และกิจกรรมประจำวัน4.2ตำแหน่งปฏิรูปการชำระเงิน: แบบ ACO ประหยัดใช้ร่วมกันนำแพทย์ Duke׳s มุ่งมั่นที่จะปรับปรุงส่ง CHF และได้สนใจในการสำรวจรูปแบบการชำระเงินใหม่ สุด ดูแลดุ๊กออกแบบทีมงานและผู้นำอาวุโสที่เลือกที่จะลงทะเบียนใน ACO MSSP เปิดตัวในเดือน 2014 มกราคม ดยุ Connected ดูแล มีการชุมชน แพทย์นำ MSSP ACO ที่มีแพทย์ 1700 จากดุ๊ค ศูนย์สุขภาพชุมชนลินคอล์น และสามอื่น ๆ ปฏิบัติดูแลประชากรของผู้รับผลประโยชน์กว่า 45000 ของเมดิแคร์4.2.1ทำไมดยุตกลงยินยอมการชำระเงินกลุ่มสำหรับ CHFThe economic principle behind a bundle is to separate technical risk (things clinicians can manage) from probability risks (thing outside their control), and transfer the former to clinicians and the latter to insurers. Perhaps one of the most important factors driving Duke׳s decision is the inherent variability of CHF; they believe separating technical from probability risks in CHF would be very difficult. Duke expressed concern that efforts aimed at decreasing admissions for CHF might, in a bundled payment, create financial incentives that were misaligned with the goals of improving patient care. Namely, a shift in volumes to higher-acuity CHF inpatients might over-emphasize probability risks compared to prior years. BPCI episodes typically fall into one of two categories-medical and surgical. Surgical episodes, such as a knee replacement, can be easier to predict and have less variability among the care needed. Medical episodes, particularly chronic, complex conditions like CHF, have a much greater range in care needed- both inpatient and outpatient, which is a key reason the bundles have not gained widespread traction. The variation in care leads to extremely high cost cases, that create risk for BPCI participants, while also creating potential opportunties for savings through improvements in care delivery.Duke׳s leadership in particular believed that a variety of complicating factors in its patient population could make any bundle for CHF too risky. One of the greatest strengths of a bundle is to provide predictability and standardization of care and costs. Due to the complexity of CHF, medical and support care is not systematically applied the same way to each patient. Further, CHF is not an isolated acute care episode with a clear beginning and end that lends itself to developing a fixed payment per episode. In addition to the MSSP, Duke did enroll in one BPCI pilot: percutaneous cardiac intervention (a procedure used to treat narrowed arteries in a patient׳s heart, known as PCI) instead of CHF. This was a way of “dipping a toe in the water” until better metrics and risk adjustment can be developed for CHF based on experience managing the PCI bundle. Unlike a bundle that is procedure oriented with a well-defined start and episode of care, the chronic nature of CHF as a disease made an index hospitalization less appealing as a trigger for a bundled payment. Duke was also unsure if the BPCI׳s required 30, 60, or 90-day bundle would be appropriate for CHF because they hoped to focus on care strategies, such as Heart@Home, that went beyond these time periods to determine the stability of a discharged CHF patient.Due to the variety of unknown factors involved, Duke took a conservative approach. Known CHF costs were indexed in the inpatient setting. Yet, a large portion of costs and care was performed in outpatient settings. Such longitudinal, post-acute care is often performed in rehabilitation centers, community health centers, and skilled nursing facilities that Duke does not have control over care and costs. They also did not have enough evidence that their clinical interventions were effective in reducing CHF costs. Thus, they worried that a large investment of resources in new delivery models was unlikely to result in significant cost reduction that would reap savings in a bundled payment setting. In contrast, Duke׳s participation in the MSSP program will, in the long term, lead to investment in enhanced primary care services. This may lead to more fundamental delivery reform and potential investments in prevention and population health.4.3University of Colorado hospital: the path to bundled PaymentsThe University of Colorado Hospital is an academic medical center composed of four campuses and five hospitals across the state based in Aurora, CO ( Fig. 3 ). The three major components of the system are the hospitals, the School of Medicine, and United Physicians Inc. (UPI), a nonprofit organization that supports the medical operations of Colorado. Elizabeth Kissick, the director of health plan development for UPI and Dr. Larry Allen, a professor and cardiologist have been administrative and clinical leaders in the push toward care and payment redesign, especially for the CHF population.4.3.1The challenge of care redesignThe American College of Cardiology and Institute for Healthcare Improvement started the national “Hospital to Home,” or H2H program. This program is a resource for hospitals and cardiovascular care providers committed to improving transitions from hospital to “home” and reduce their risk of readmission penalties. 9 In 2010, Dr. Larry Allen, an advanced CHF and transplant physician, identified a need at his own hospital, and started a Colorado-based H2H in 2010. Like Duke, Colorado has re-engineered its care of CHF, but with a very specific focus on using technological innovation to reduce length of inpatient hospitalizations and reduce readmissions ( Fig. 4 ).

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

4.1.2
โปรแกรมดยุคภาวะหัวใจล้มเหลวดร. โอคอนเนอร์ได้รับการยอมรับเมล็ด $ 100,000 เพื่อสร้างหัวใจดยุคโปรแกรมล้มเหลว กลยุทธ์ที่นำเสนอรวมถึงหน่วยที่แตกต่างกันทางภูมิศาสตร์สำหรับ CHF ทีมดูแลสหสาขาวิชาชีพที่รวมแพทย์ (โรคหัวใจปฏิบัติครอบครัวและ internists), พยาบาล, dieticians เวิ้งว้างเภสัชกรและคณะผู้บริหารที่กำหนดไว้อย่างเป็นทางการแนวทางการดูแลที่ระบุผู้ป่วยขึ้นอยู่กับใหม่ นิวยอร์กสมาคมสุขภาพ (NYHA) การจัดหมวดหมู่การทำงานและคลินิกการจัดการโรคผู้ป่วยนอกซึ่งทำหน้าที่เป็นรากฐานสำหรับวันเดียวกันการเข้าถึงคลินิก. สำหรับผู้ป่วยที่ลงทะเบียนเรียนในโปรแกรมจากกรกฎาคม 1998 ถึงเดือนเมษายนปี 1999 ผลการศึกษาชี้ให้เห็นอัตราการรักษาในโรงพยาบาลลดลงจาก 1.5 0 รักษาในโรงพยาบาลต่อผู้ป่วยต่อปีในขณะที่จำนวนการเข้าชมคลินิกเพิ่มขึ้น 4.3-9.8 เข้าชมคลินิกต่อผู้ป่วยต่อปี ดยุคบันทึกเฉลี่ย $ 8,571 ค่าใช้จ่ายต่อผู้ป่วยต่อปีเป็นผลมาจากค่าใช้จ่ายที่ผู้ป่วยลดลง 7 แม้จะมีความจริงที่ว่าโปรแกรมการพิสูจน์แล้วว่าประสบความสำเร็จในการลดค่าใช้จ่ายที่มีการเปลี่ยนแปลงในสัญญาของพวกเขากับผู้จ่ายเงินไม่มี ข้างหน้าอย่างรวดเร็วสิบปี - ในปี 2011 ดร. Zubin Eapen มีส่วนร่วมในการเป็นผู้นำโปรแกรม CHF และเท่าพยายามปฏิรูปการจัดส่งหลังจากที่เมดิแคร์ก่อตั้งโรงพยาบาลกลับมารักษาซ้ำโปรแกรมการลดในปี 2012 4.1.3 หัวใจ @ บ้านคิดริเริ่มที่จะกลายเป็นตนเองอย่างยั่งยืนที่H @ ทีมเอชระบุว่าการป้องกันการกลับมารักษาซ้ำ 1 ทุก 2 สัปดาห์จะส่งผลในการลดค่าใช้จ่ายใน 1percent กรณี CHF รวม นี้ที่คำนวณได้จากการกำหนดจำนวนเงินที่มีความเสี่ยงเนื่องจากการ 3percent โทษเมดิแคร์กลับมารักษาซ้ำเกือบ $ 30,000,000 ปี ความ H @ H รูปแบบการจัดหาเงินทุนครอบคลุมค่าใช้จ่ายจากการแทรกแซงของโปรแกรมและการบริหารงานที่มีเงินออมเก็บการจ่ายเงิน (จำนวนของการออมที่ไม่เป็นที่รู้จักในเวลาที่พิมพ์). ในปี 2012 ด้วยการสนับสนุนจากการเป็นผู้นำดยุคศูนย์หัวใจเช่นดร . Bimal Shah, แคทเธอรี McCarver และอื่น ๆ ร่วมมือกับดยุคแปลสถาบันพยาบาล (DTNI) และดร Bradi เกรนเจอร์ที่จะได้รับ $ 500,000 ในทุนกองทุนเพื่อการปรับปรุงเพิ่มเติม เปลี่ยนแปลงเฉพาะรวมถึง (1) การวางในสถานที่ที่ทีมงานการดูแลเฉพาะสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย (2) การปรับปรุงการสื่อสาร (3) ประสานงานการดูแลทั่วทั้งผู้ให้บริการและสถานที่ของการดูแลและการสร้างโปรโตคอลมาตรฐานสำหรับกระบวนการโพสต์ปล่อยรวมทั้งติดตาม วิธีการเพื่อให้มั่นใจว่าผู้ป่วยทั้งหมดออกจากโรงพยาบาลมีผู้ป่วยนอกติดตามภายใน 1 สัปดาห์และ (4) การศึกษาผู้ป่วยและการสนับสนุนการดูแลตนเองเช่น app iPad ซึ่งจับข้อมูล CHF เฉพาะที่มีการแลกเปลี่ยนกับผู้ให้บริการรวมทั้งการโต้ตอบ ปฏิทินการประเมินตนเองโมดูลการศึกษาและกล่องยาออนไลน์. 4.1.4 การเข้าถึงวันเดียวกันคลินิกนักวิจัยดยุควิเคราะห์สมาคมหัวใจอเมริกันรีจิสทรีของพันของผู้ป่วย Medicare และพบว่าเห็นแพทย์ภายใน 7 วันในโรงพยาบาลลดลงอย่างมีนัยสำคัญ ความเสี่ยงของการกลับมารักษาซ้ำเน้นความจำเป็นในการปรับปรุงการดูแลหลังการปล่อย เป็นผลให้ความเป็นผู้นำตัดสินใจที่จะเปิดการเข้าถึงวันเดียวกัน (SDA) คลินิกหัวใจล้มเหลวที่จะช่วยให้ผู้ป่วยที่จะเห็นผู้เชี่ยวชาญ CHF ได้ทันทีโดยไม่ต้องได้รับการแต่งตั้ง SDA ที่คลินิกเปิดในปี 2012 และตั้งอยู่ในสำนักงานผู้ป่วยนอกโรคหัวใจ นี้ "ร้านหนึ่งหยุด" ให้สอดคล้องของการดูแลเพื่อให้แน่ใจว่าการเปลี่ยนที่เหมาะสมและช่วยให้มีการนำระบบสุขภาพและการจัดการการป่วย. 4.1.5 ผลและส่งผลให้อัตราการกลับมารักษาซ้ำ CHF ป้องกันที่ Duke ได้ไปลงร้อยละ 15 ในปีแรกของ ความคิดริเริ่ม 8 ผลลัพธ์ทางคลินิกรองรวมถึงการปรับปรุงคุณภาพของการเปลี่ยนการดูแลผู้ป่วยได้รับการประเมินโดยใช้มาตรการของการสื่อสารความพึงพอใจของผู้ป่วยและทักษะตามผลการศึกษาที่รวมถึงความสามารถของผู้ป่วยที่จะเข้าใจและจัดการยาอาการปริมาณเกลือในอาหารและกิจกรรมประจำวัน. 4.2 การชำระเงินการจัด การปฏิรูป: เงินฝากออมทรัพย์ที่ใช้ร่วมกัน ACO รูปแบบดยุคของการเป็นผู้นำแพทย์มีความมุ่งมั่นที่จะปรับปรุงการจัดส่งCHF และมีความสนใจในการสำรวจรูปแบบการชำระเงินใหม่ ในที่สุดทีมงานการดูแลดยุคการออกแบบและผู้บริหารระดับอาวุโสได้รับเลือกให้ลงทะเบียนเรียนใน ACO MSSP เปิดตัวในเดือนมกราคมปี 2014, ดยุคที่เกี่ยวโยงกันดูแลเป็นชุมชนตามแพทย์นำ MSSP ACO 1700 ที่มีแพทย์จากดยุคที่ศูนย์สุขภาพชุมชนลิงคอล์นและสามการปฏิบัติอื่น ๆ ในการดูแลประชากรกว่า 45,000 เมดิแคร์ได้รับผลประโยชน์. 4.2 1 ทำไมดุ๊กเลือกที่จะไม่ดำเนินการชำระเงินที่มาพร้อมสำหรับ CHF หลักการทางเศรษฐกิจที่อยู่เบื้องหลังมัดคือการแยกความเสี่ยงทางเทคนิค (แพทย์สิ่งที่สามารถจัดการ) จากความเสี่ยงน่าจะเป็น (สิ่งที่อยู่นอกการควบคุมของพวกเขา) และโอนอดีตแพทย์และหลังเพื่อผู้ประกันตน . บางทีอาจจะเป็นหนึ่งในปัจจัยที่สำคัญที่สุดที่ผลักดันการตัดสินใจของดยุคก็คือความแปรปรวนของธรรมชาติ CHF; พวกเขาเชื่อว่าการแยกทางเทคนิคจากความเสี่ยงน่าจะเป็นใน CHF จะเป็นเรื่องยากมาก ดยุคแสดงความกังวลว่ามีความพยายามมุ่งเป้าไปที่การลดการรับสมัครสำหรับ CHF อาจในการชำระเงินที่มาพร้อมสร้างแรงจูงใจทางการเงินที่ถูก misaligned กับเป้าหมายของการปรับปรุงการดูแลผู้ป่วย กล่าวคือการเปลี่ยนแปลงในปริมาณที่สูงกว่าความรุนแรงผู้ป่วยอาจ CHF ความเสี่ยงน่าจะเน้นมากกว่าเมื่อเทียบกับปีก่อน ตอน BPCI มักจะตกอยู่ในหนึ่งในสองประเภท-ทางการแพทย์และศัลยกรรม ตอนผ่าตัดเช่นเปลี่ยนข้อเข่าสามารถจะง่ายต่อการคาดการณ์และมีความแปรปรวนน้อยหมู่ที่จำเป็นในการดูแล ตอนแพทย์เรื้อรังโดยเฉพาะอย่างยิ่งเงื่อนไขที่ซับซ้อนเช่น CHF, มีช่วงที่มากขึ้นในการดูแลทำเป็นที่ต้องการทั้งผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอกซึ่งเป็นเหตุผลสำคัญการรวมกลุ่มที่ยังไม่ได้รับการลากแพร่หลาย รูปแบบในการดูแลนำไปสู่ที่สูงมากกรณีค่าใช้จ่ายที่สร้างความเสี่ยงสำหรับผู้เข้าร่วม BPCI ในขณะที่ยังมีการสร้าง opportunties ที่มีศักยภาพสำหรับการออมผ่านการปรับปรุงในการส่งมอบการดูแล. เป็นผู้นำดยุคของโดยเฉพาะอย่างยิ่งที่เชื่อกันว่าความหลากหลายของแทรกซ้อนปัจจัยในประชากรผู้ป่วยของมันจะทำให้ มัดใด ๆ สำหรับ CHF เสี่ยงเกินไป หนึ่งในจุดแข็งยิ่งใหญ่ที่สุดของมัดคือการให้การคาดการณ์และมาตรฐานของการดูแลและค่าใช้จ่าย เนื่องจากความซับซ้อนของ CHF ทางการแพทย์และการดูแลสนับสนุนไม่ได้นำมาใช้เป็นระบบวิธีเดียวกันกับผู้ป่วยแต่ละราย นอกจาก CHF ไม่ได้เป็นเหตุการณ์ที่แยกการดูแลผู้ป่วยที่มีจุดเริ่มต้นและจุดสิ้นสุดที่ชัดเจนว่ายืมตัวเองไปพัฒนาชำระเงินคงที่ต่อตอน นอกจากนี้ยังมี MSSP ดยุคไม่ลงทะเบียนเรียนใน BPCI นักบินที่หนึ่ง: การแทรกแซงหัวใจลวด (ขั้นตอนที่ใช้รักษาหลอดเลือดแดงแคบอยู่ในหัวใจของผู้ป่วยที่เรียกว่า PCI) แทน CHF นี่คือวิธีการ "จุ่มเท้าในน้ำ" จนตัวชี้วัดที่ดีขึ้นและการปรับความเสี่ยงสามารถพัฒนาสำหรับ CHF ขึ้นอยู่กับประสบการณ์ในการจัดการมัดของ PCI ซึ่งแตกต่างจากมัดที่ขั้นตอนที่มุ่งเน้นกับการเริ่มต้นที่ดีที่กำหนดและตอนของการดูแลธรรมชาติเรื้อรังของ CHF เป็นโรคทำดัชนีรักษาในโรงพยาบาลที่น่าสนใจน้อยกว่าที่ทริกเกอร์สำหรับการชำระเงินที่มาพร้อม ดยุคก็ยังไม่แน่ใจถ้า BPCI ของที่จำเป็น 30, 60 หรือมัด 90 วันจะเป็นที่เหมาะสมสำหรับ CHF เพราะพวกเขาหวังว่าจะมุ่งเน้นไปที่กลยุทธ์การดูแลเช่นหัวใจ @ Home ที่ไปเกินช่วงเวลาเหล่านี้เพื่อตรวจสอบความมั่นคงของ ผู้ป่วย CHF ออก. เนื่องจากความหลากหลายของปัจจัยที่ไม่รู้จักเกี่ยวข้องกับดยุคเอาวิธีการอนุรักษ์ หรือเป็นที่รู้จักค่าใช้จ่ายในการจัดทำดัชนี CHF ถูกในการตั้งค่าผู้ป่วยใน แต่ส่วนใหญ่มาจากค่าใช้จ่ายและการดูแลที่ได้ดำเนินการในการตั้งค่าผู้ป่วยนอก ดังกล่าวยาวการดูแลหลังเฉียบพลันมักจะดำเนินการในศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพ, ศูนย์สุขภาพชุมชนและสถานพยาบาลที่มีทักษะที่ดยุคไม่ได้มีการควบคุมดูแลและค่าใช้จ่าย พวกเขายังไม่ได้มีหลักฐานเพียงพอว่าการแทรกแซงทางคลินิกของพวกเขาที่มีประสิทธิภาพในการลดค่าใช้จ่ายใน CHF ดังนั้นพวกเขากังวลว่าการลงทุนขนาดใหญ่ของทรัพยากรในรูปแบบการจัดส่งใหม่ไม่น่าจะส่งผลในการลดค่าใช้จ่ายอย่างมีนัยสำคัญที่จะเก็บเกี่ยวเงินฝากออมทรัพย์ในการตั้งค่าการชำระเงินที่มาพร้อม ในทางตรงกันข้ามการมีส่วนร่วมของดยุคของในโปรแกรม MSSP จะในระยะยาวนำไปสู่การลงทุนในการให้บริการดูแลหลักที่เพิ่มขึ้น ซึ่งอาจนำไปสู่การปฏิรูปการจัดส่งพื้นฐานและการลงทุนที่มีศักยภาพในการป้องกันและสุขภาพของประชากร. 4.3 มหาวิทยาลัยโรงพยาบาลโคโลราโด: เส้นทางไปชำระเงินที่แถมมหาวิทยาลัยโคโลราโดโรงพยาบาลศูนย์การแพทย์ทางวิชาการประกอบด้วยสี่มหาวิทยาลัยและห้าโรงพยาบาลทั่วประเทศที่อยู่ในออโรรา, โคโลราโด (รูปที่. 3) สามองค์ประกอบที่สำคัญของระบบที่มีโรงพยาบาลที่โรงเรียนแพทย์และสหแพทย์อิงค์ (UPI) ซึ่งเป็นองค์กรที่ไม่แสวงหากำไรที่สนับสนุนการดำเนินงานการแพทย์ของโคโลราโด เอลิซาเบ Kissick อำนวยการฝ่ายพัฒนาแผนสุขภาพสำหรับ UPI และดร. แลร์รี่อัลเลน, อาจารย์และโรคหัวใจได้รับการบริหารและผู้นำทางคลินิกในการผลักดันไปสู่การดูแลและออกแบบการชำระเงินโดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับประชากร CHF ได้. 4.3.1 ความท้าทายของการออกแบบการดูแลวิทยาลัยอเมริกันของโรคหัวใจและสถาบันเพื่อการดูแลสุขภาพปรับปรุงเริ่มต้นแห่งชาติ "โรงพยาบาลที่จะกลับบ้าน" หรือโปรแกรม H2H โปรแกรมนี้เป็นทรัพยากรสำหรับโรงพยาบาลและผู้ให้บริการรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจมุ่งมั่นที่จะปรับปรุงการเปลี่ยนจากโรงพยาบาลเพื่อให้ "บ้าน" และลดความเสี่ยงของการลงโทษกลับมารักษาซ้ำ 9 ในปี 2010 ดร. แลร์รี่อัลเลนเป็น CHF แพทย์ที่ทันสมัยและการปลูกระบุความจำเป็นที่โรงพยาบาลของตัวเองและเริ่ม H2H โคโลราโดตามในปี 2010 เช่นเดียวกับดยุคโคโลราโดได้อีกวิศวกรรมการดูแลของ CHF แต่มี มุ่งเน้นที่เฉพาะเจาะจงมากเกี่ยวกับการใช้นวัตกรรมเทคโนโลยีเพื่อลดความยาวของผู้ป่วยในโรงพยาบาลและลด readmissions (รูปที่. 4)

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

4.1.2
ดยุคหัวใจล้มเหลวโปรแกรม

ดร. คอนเนอร์ได้รับ $ 100000 เมล็ดพันธุ์ให้สร้างดยุคหัวใจล้มเหลวโปรแกรม การนำเสนอกลยุทธ์การรวมหน่วยที่แตกต่างกันทางภูมิศาสตร์สำหรับ CHF , สหสาขาวิชาชีพการดูแลทีมรวมแพทย์ ( โรคหัวใจ , ครอบครัวปฏิบัติ และอายุรแพทย์ ) , พยาบาล , dieticians therapists เภสัชกร และเจ้าหน้าที่ธุรการอย่างเป็นทางการกำหนดแนวทางดูแลผู้ป่วยที่ระบุตามสมาคมสุขภาพนิวยอร์ก ( nyha ) ทำหน้าที่จัดหมวดหมู่ และการจัดการโรคผู้ป่วยนอก คลินิก ซึ่งทำหน้าที่เป็นรากฐานสำหรับวันเดียวกันเข้าคลินิก

สำหรับผู้ป่วยที่ลงทะเบียนเรียนในโปรแกรมตั้งแต่เดือนกรกฎาคม 2541 ถึงเมษายน 2542 , ข้อมูลการศึกษาพบอัตราการเสียชีวิตลดลงจาก 15 0 รักษาในโรงพยาบาลต่อผู้ป่วยต่อปีในขณะที่จํานวนชมคลินิกเพิ่มขึ้นจาก 4.3 ถึง 9.8 ชมคลินิกต่อผู้ป่วยต่อปี ดยุครอดมัธยฐานของ $ 8571 ในค่าใช้จ่ายต่อรายต่อปี เป็นผลจากการลดลง ผู้ป่วยใน ต้นทุน 7

แม้จะมีความจริงที่ว่าโปรแกรมที่พิสูจน์แล้วว่าประสบความสำเร็จในการลดต้นทุนที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงในสัญญาของพวกเขากับจ่ายเงิน .ปี ข้างหน้าอย่างรวดเร็วสิบใน 2011 , ดร. สุบิน eapen กลายเป็นที่เกี่ยวข้องใน CHF โปรแกรมความเป็นผู้นำและ redoubled ความพยายามปฏิรูปการ Medicare ถนนหลังจากการกลับเข้าพักรักษาในโรงพยาบาลการลดโปรแกรม 2012


4.1.3 หัวใจ @ บ้านสร้างสรรค์

จะรักษาไว้ด้วยตนเองH @ H ทีมระบุว่าป้องกันการกลับมารักษาซ้ำทุก 2 สัปดาห์ที่ 1 จะส่งผลในการลดต้นทุน 1percent กรณี CHF รวม นี้ถูกคำนวณโดยปริมาณความเสี่ยงเนื่องจากการ 3percent Medicare การกลับมารักษาซ้ำลูกโทษเกือบ $ 30 ล้านปี H @ H แบบเงินคร