I hereby certify that my personal d

I hereby certify that my personal data given to the medical record of Vibhavadi Hospital are true and correct. I also give permission to
Vibhavadi Hospital to take my picture in order to keep as a record and for medical purpose. If any incorrect or fault data are found, I will be solely
responsible for all damages and negative consequences that may cause to any third party.
Signature……………………………........……  Patient /  Legal guardian or relative of the patient (Please Specify) .....………………..…

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

ผมขอรับรองว่า ข้อมูลส่วนบุคคลของฉันให้เวชระเบียนของโรงพยาบาลวิภาวดีมีจริง และถูกต้อง นอกจากนี้ยังให้สิทธิโรงพยาบาลวิภาวดีเพื่อถ่ายภาพของฉันให้ เป็นระเบียน และ เพื่อวัตถุประสงค์ทางการแพทย์ ถ้าไม่ถูกต้องใด ๆ หรือพบผิด ฉันจะมีแต่เพียงผู้เดียวรับผิดชอบสำหรับความเสียหายและผลกระทบเชิงลบที่อาจทำให้บุคคลสามทั้งหมดลายเซ็น... ผู้ป่วย / ผู้ปกครองหรือญาติของผู้ป่วย (โปรดระบุ) ...

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลส่วนบุคคลของฉันได้รับการบันทึกทางการแพทย์ของโรงพยาบาลวิภาวดีเป็นจริงและถูกต้อง ฉันยังให้สิทธิ์ในการโรงพยาบาลวิภาวดีที่จะใช้ภาพของฉันเพื่อให้เป็นบันทึกและเพื่อวัตถุประสงค์ทางการแพทย์
ถ้าข้อมูลไม่ถูกต้องหรือความผิดใด ๆ จะพบว่าผมจะ
แต่เพียงผู้เดียวรับผิดชอบต่อความเสียหายและผลกระทบเชิงลบที่อาจก่อให้เกิดความต่อบุคคลที่สาม.
ลายเซ็น ................................. ........ ...... ผู้ป่วย / ผู้ปกครองกฎหมายหรือญาติของผู้ป่วย (โปรดระบุ) .................. .. ..... ...

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลส่วนบุคคลของฉันได้รับการบันทึกทางการแพทย์ของโรงพยาบาลวิภาวดี เป็นจริงและถูกต้อง ฉันอนุญาติให้
โรงพยาบาลวิภาวดี เพื่อถ่ายรูป เพื่อเก็บไว้เป็นประวัติ และเพื่อวัตถุประสงค์ทางการแพทย์ ถ้าใด ๆที่ไม่ถูกต้องหรือผิดข้อมูลจะพบว่า ผมจะเป็น แต่เพียงผู้เดียว
รับผิดชอบต่อความเสียหายทั้งหมดและผลกระทบเชิงลบที่อาจจะทำให้บุคคลที่สาม .
ลายเซ็น ............................................... ผู้ป่วย / ผู้ปกครองหรือญาติของผู้ป่วย ( โปรดระบุ ) ............................