• maintenance procedures were not f

• maintenance procedures were not followed;
• the operator did not visually check that the isolation valve
to the pressure relief valve was open before steaming the
tubes of the exchanger;
• the head count was not correctly performed and a missing
worker was not identified as being missing;
• established safety drills were not held in the facility on a
regular basis so that the workers and management were not
properly prepared to adequately respond to the incident

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

ไม่ตามขั้นตอนบำรุงรักษา•;
•พนักงานก็ไม่เห็นตรวจสอบว่าวาล์วแยก
บรรเทาความดัน วาล์วถูกเปิดก่อนนึ่ง
ท่อแลกเปลี่ยน;
•จำนวนพนักงานไม่ถูกต้องทำ และขาด
ไม่ระบุผู้ปฏิบัติงานเป็นการขาด;
•สร้างความปลอดภัยในการฝึกซ้อมได้ไม่จัดบนการ
สม่ำเสมอเพื่อให้ผู้ปฏิบัติงานและการจัดการไม่ได้
เตรียมอย่างถูกต้องเพียงพอตอบสนองปัญหา

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

•ขั้นตอนการบำรุงรักษาที่ไม่ได้ดังนี้
•ผู้ประกอบการที่ไม่ได้มองเห็นการตรวจสอบว่าวาล์วแยก
กับวาล์วระบายความดันเปิดก่อนที่จะนึ่ง
หลอดแลกเปลี่ยน;
•นับหัวไม่ได้ดำเนินการอย่างถูกต้องและหายไป
คนก็ไม่ได้ระบุว่าเป็น หายไป;
•การฝึกซ้อมความปลอดภัยที่จัดตั้งขึ้นไม่ได้ถูกจัดขึ้นในสถานที่ที่
เป็นประจำเพื่อให้คนงานและการจัดการที่ไม่ได้
เตรียมความพร้อมอย่างถูกต้องเพียงพอที่จะตอบสนองต่อเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

- ดูแลกระบวนการไม่ได้ปฏิบัติตาม ;
- ผู้ประกอบการไม่ได้ตรวจสอบการมองเห็นที่แยกวาล์ว
กับลิ้นระบายความดันเปิดก่อนนึ่ง
ท่อของเครื่องแลกเปลี่ยน ;
- หัวนับไม่ถูกดำเนินการและหายไป
คนงานไม่ได้ถูกระบุว่าเป็นหายไป ;
- สร้างความปลอดภัยเจาะไม่ได้ ที่จัดขึ้นในสถานที่บน
เป็นประจำเพื่อให้คนงานและการจัดการไม่ได้
อย่างถูกต้องเตรียมที่จะตอบสนองอย่างเพียงพอต่อเหตุการณ์