There are literally dozens of metho

There are literally dozens of methods emergency physicians can use to reduce a dislocated shoulder, but they all have one thing in common: they hurt. Some are less painful than others, but in most emergency departments, the majority of patients undergoing closed shoulder reduction need at least some level of sedation to help them manage their pain during the procedure.


View Larger

That's why Graham Walker, MD, was so skeptical when he saw an online video in which Australian physician Neil Cunningham, MBBS, reduced a dislocated shoulder in less than two minutes, using only massage.

“I didn't believe it,” said Dr. Walker, the chief resident in emergency medicine at St. Luke's-Roosevelt Hospital in New York City. “A painless shoulder reduction with no pulling and no sedation?”

Impossible — or so he thought until early March, when he got the chance to try the technique for himself. The pediatric emergency room at St. Luke's-Roosevelt was swamped, and when a 16-year-old boy came in after having been pushed and fallen onto his shoulder, Dr. Walker decided to give the Cunningham technique a try to avoid tying up a nurse with a procedural sedation.

Within three minutes, the patient's shoulder was back in place. “I was amazed,” he said.

Dr. Cunningham's technique works like this: Seat the patient comfortably, as upright as possible, with shoulders relaxed. Supporting the affected arm, slowly and gently move the humerus into full adduction. Gently massage the trapezius and deltoids; this helps to relax the patient and reassures them that the doctor is not going to do anything painful.

Then, move on to gently massaging the biceps at the mid-humeral level. Ask the patient to shrug her shoulders, continuing the biceps massage. Wait for the patient to relax fully, and the humeral head will slip back into place. (Warn the patient that it may feel strange as this happens and not to fight against the movement.)

Dr. Cunningham, now a staff specialist in the emergency department at St. Vincent's Hospital in Melbourne, Australia, developed the technique while working in a busy ED that was often so full that he would see patients on gurneys in the ambulance bay and sitting in corridors. “While holding patients' arms waiting for analgesia to be drawn up, I found that I could relieve their pain with positioning and by encouraging them to relax the spasming muscles with a combination of talking and massaging the muscles,” he explains. “After shoulders started reducing faster than the analgesia could be drawn up, I returned to the anatomy books to work out both the different positions of structures, and the different forces resulting from overstretched ligaments, joint capsules, and spasming muscles.”


View Larger

As Dr. Walker found, the technique is not difficult to learn. “The combination of humerus and scapular positioning and specific muscle massage is fairly straightforward to grasp,” Dr. Cunningham said. “I have seen emergency physicians surprise themselves with this technique when they find the correct position and reduce a shoulder in less than five minutes on a patient twice their size.”

Because the technique is so simple, painless, and requires no sedation, should it be used for all shoulder dislocations? Absolutely not, Dr. Cunningham said. He doesn't even always use it himself (although he starts with it in about 70% of cases). If the patient can't relax enough to cooperate, or the arm can't be adducted, for example, the approach won't work. “The technique should match the patient, not the other way round,” Dr. Cunningham said.

To maximize the chance of success, Dr. Cunningham takes time to prepare the patient before laying a hand on him. “Explaining to a patient what you are going to do and that you are not going to pull their arm at any point is really important to reduce anxiety,” he says.

Instead of supporting underneath the affected limb, he grips the forearm or elbow with gentle but steady pressure, which moves the humeral head back slightly toward its usual position, which reduces the patient's pain. ”Encouraging the patient to relax verbally and with massage, followed by slow, gentle movements will allow you to get to your starting position,” he said.

With some patients, you'll never get to this point — they're simply too agitated to attempt a technique like this. For them, analgesia and sedation is a must. “Using drugs in these patients is a recognition that muscle relaxation is going to be impossible otherwise, meaning that either your chosen technique will not work, or you will hurt your patient as they fight any movement you attempt,” Dr. Cunningham said. “Once you have sedated your patient, it is then important to use a technique suitable for your patient, not just pulling hard.”

In Dr. Walker's ED, the other residents and attendings are now looking for shoulder dislocations, eager to try the Cunningham technique for themselves. “I've had a patient for whom it didn't work,” he said. “She was obese and very tense, and just not a good candidate. But with the right patient, it's so simple and a great alternative to techniques that require sedation.”

The hardest part of the technique, Dr. Cunningham said, has been convincing others that it works. “There has been such a reliance on drugs and traction techniques that it can be difficult to persuade some people to change their thinking. But anyone who has reduced a shoulder within a couple of minutes with no drugs and no pain will certainly see the benefits of a non-traction technique.”

To view videos of the technique in action and read detailed instructions, visit Dr. Cunningham's website at www.shoulderdislocation.net.

Comments about this article? Write to EMN at [e-mail].

Click and Connect! Access the links in this article by reading it on www.EM-News.com.

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

แท้จริงมีหลายสิบวิธีการแพทย์ฉุกเฉินการลดไหล่เคล็ด แต่พวกเขาทั้งหมดมีสิ่งหนึ่งที่เหมือนกัน: ทำร้าย มีความเจ็บปวดน้อยกว่าผู้อื่น แต่ในแผนกฉุกเฉินส่วนใหญ่ ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยในระหว่างการลดไหล่ปิดต้องการน้อยบางระดับของเชลโลเพื่อช่วยในการจัดการความเจ็บปวดของพวกเขาในระหว่างกระบวนการดูใหญ่ที่มีเหตุผลแกรแฮมวอล์คเกอร์ MD ถูกมากสงสัยเมื่อเห็นเขามีออนไลน์ วิดีโอในแพทย์ที่ออสเตรเลียนีลคันนิงแฮม MBBS ลดไหล่เคล็ดน้อยกว่าสองนาที ใช้นวดเฉพาะ"ผมไม่เชื่อว่า," กล่าวว่า ดร.วอล์คเกอร์ อาศัยประธานในเวชศาสตร์ฉุกเฉินที่โรงพยาบาลรูสเวลท์ของลูกาเซนต์ในนิวยอร์กซิตี้ "เจ็บปวดไหล่ลดไม่ดึงและเชลโลไม่"ไม่ — หรือให้ เขาคิดว่า จนถึงช่วงต้นเดือนมีนาคม เมื่อเขามีโอกาสที่จะลองเทคนิคที่ตน ห้องฉุกเฉินเด็กที่เซนต์ลุครูสเวลต์ได้ swamped และเมื่อเด็กอายุ 16 ปีเป็นมาหลังจากมีการผลักดัน และตกหลุมลงบนบ่าของเขา ดร.วอล์คเกอร์ตัดสินใจให้พยายามหลีกเลี่ยงการผูกค่าพยาบาลกับเชลโลขั้นตอนเทคนิคคันนิงแฮมภายใน 3 นาที ไหล่ของผู้ป่วยกลับมาที่ "ผมประหลาดใจ เขากล่าวว่าดร.คันนิงแฮมเทคนิคทำงานดังนี้: ผู้ป่วยสะดวกสบาย ตั้งตรงเป็นไปได้ มีไหล่ผ่อนคลายนั่ง สนับสนุนแขนได้รับผลกระทบ ช้า และค่อย ๆ ย้ายกระดูกต้นแขนเป็น adduction เต็ม นวดเบา ๆ ทราพีเซียสและ deltoids นี้ช่วยให้ผู้ป่วยผ่อนคลาย และ reassures พวกเขาว่า หมอไม่ได้ไปทำอะไรที่เจ็บปวดแล้ว ไปเบา ๆ นวด biceps ระดับกลาง-humeral ถามผู้ป่วยยักไหล่ของเธอ นวด biceps ต่อไป รอให้ผู้ป่วยผ่อนคลายอย่างสมบูรณ์ และหัว humeral จะจัดส่งกลับเข้าไปในสถานที่ (เตือนผู้ป่วยที่อาจรู้สึกแปลกเกิดเหตุการณ์นี้ และไม่ ต้องต่อสู้กับการเคลื่อนไหว)ดร.คันนิงแฮม ขณะนี้เจ้าหน้าที่ผู้เชี่ยวชาญในแผนกฉุกเฉินโรงพยาบาล St. Vincent ในเมลเบิร์น ออสเตรเลีย พัฒนาเทคนิคขณะทำงานใน ED ว่างที่มักจะเต็มที่เขาจะเห็นผู้ป่วย gurneys ในรถพยาบาลและนั่งทางเดิน "ในขณะที่จับผู้ป่วยรอ analgesia จะออกค่าแผ่นดิน พบว่า ฉันสามารถบรรเทาความเจ็บปวดของพวกเขากับระบุตำแหน่ง และส่งเสริมให้ผ่อนคลายกล้ามเนื้อ spasming กับพูด และนวดกล้ามเนื้อ เขาอธิบาย "หลังจากไหล่เริ่มลดเร็วกว่า analgesia จะสามารถดึงค่า ฉันกลับไปหนังสือกายวิภาคการทำงานจากทั้งสองตำแหน่งแตกต่างกันของโครงสร้าง และกองกำลังต่าง ๆ ที่เกิดจากเอ็น overstretched แคปซูลร่วม และกล้ามเนื้อ spasming"ดูใหญ่เป็นดร. Walker พบ เทคนิคไม่ยากที่จะเรียนรู้ "การรวมกันของกระดูกต้นแขน และวางตำแหน่ง scapular และนวดกล้ามเนื้อเฉพาะค่อนข้างตรงไปตรงมาจะเข้าใจ, " คันนิงแฮมดร.กล่าวว่า "ฉันได้เห็นแปลกใจตัวเอง ด้วยเทคนิคนี้เมื่อพวกเขาค้นหาตำแหน่งที่ถูกต้อง และลดไหล่ในห้านาทีในผู้ป่วยสองขนาดน้อยกว่าแพทย์ฉุกเฉิน"เนื่องจากเทคนิคง่ายมาก เจ็บปวด และต้องใช้เชลโลไม่ ควรจะใช้ dislocations ไหล่ทั้งหมด ไม่ใช่แน่นอน ดร.คันนิงแฮมกล่าว เขาไม่แม้จะใช้ตัวเอง (แม้ว่าเขาเริ่มด้วยประมาณ 70% ของกรณี) ถ้าผู้ป่วยไม่ผ่อนคลายพอที่จะให้ความร่วมมือ หรือไม่ adducted แขน ตัวอย่าง วิธีจะไม่ทำงาน ดร.คันนิงแฮมกล่าวว่า "เทคนิคควรตรงกับผู้ป่วย ไม่วิธีอื่น ๆ รอบเพื่อเพิ่มโอกาสความสำเร็จ ดร.คันนิงแฮมใช้เวลาในการเตรียมผู้ป่วยก่อนวางมือบนเขา "อธิบายสิ่งที่คุณจะไปทำและที่คุณจะไม่ไปดึงแขนของพวกเขาตลอดเวลากับผู้ป่วยเป็นสำคัญจริง ๆ เพื่อลดความวิตกกังวล เขากล่าวว่าแทนที่จะสนับสนุนใต้ขาได้รับผลกระทบ เขา grips ปลายแขนหรือข้อศอก ด้วยอ่อนโยน แต่มั่นคงความดัน ย้ายที่หัว humeral เล็กน้อยกลับสู่ตำแหน่งปกติ ซึ่งลดอาการปวดของผู้ป่วย "ส่งเสริมให้ผู้ป่วยผ่อนคลายวาจา และนวดแผน ไทย ตาม ด้วยการเคลื่อนไหวช้า อ่อนโยนจะช่วยให้คุณเข้าไปที่ตำแหน่งเริ่มต้นของคุณ เขากล่าวว่ามีผู้ป่วยบาง คุณจะไม่ได้จุดนี้ — พวกเขากำลังเพียงเกินไปนั้นกระตุ้นทำพยายามเทคนิคเช่นนี้ สำหรับพวกเขา analgesia และเชลโลได้ต้อง ดร.คันนิงแฮมกล่าวว่า "การใช้ยาในผู้ป่วยเหล่านี้คือ การรับรู้ที่ผ่อนคลายของกล้ามเนื้อจะเป็นไปไม่ได้ หมายความ ว่า จะไม่มีการทำงานเทคนิคของท่าน หรือคุณจะทำร้ายผู้ป่วยของคุณ ตามที่พวกเขาต่อสู้เคลื่อนไหวใด ๆ ทำ "เมื่อคุณมี sedated ของผู้ป่วย ได้แล้วต้องใช้เทคนิคที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยของคุณ ไม่เพียงแต่ดึงหนัก"ในดร.วอล์คเกอร์ ED ผู้อยู่อาศัยและ attendings อื่น ๆ กำลังมองหาสำหรับสะพาย dislocations อยากลองเทคนิคคันนิงแฮมด้วยตนเอง "ฉันเคยเป็นผู้ป่วยที่จะไม่ทำงาน เขากล่าวว่า "เธอเป็นตึงเครียดมาก และอ้วน และไม่มีผู้สมัครที่ดี แต่ มีผู้ป่วยถูกต้อง เพื่อให้ง่าย และเป็นทางเลือกดีเทคนิคที่เชลโล "ส่วนที่ยากที่สุดของเทคนิค ดร.คันนิงแฮมกล่าวว่า มีการหลอกลวงผู้อื่นที่ทำงาน "มีแล้วเช่นการพึ่งพายาเสพติดและเทคนิคลากที่จะสามารถยากที่จะชักชวนบางคนเปลี่ยนความคิดของพวกเขา แต่ใครก็ตามที่มีลดไหล่ภายในไม่กี่นาทีกับยาไม่ปวดไม่ แน่นอนจะเห็นประโยชน์ของเทคนิคลากไม่"ดูวิดีโอเทคนิคในการดำเนินการ และอ่านคำแนะนำโดยละเอียด เยี่ยมชมเว็บไซต์ดร.คันนิงแฮมที่ www.shoulderdislocation.netความคิดเห็นเกี่ยวกับบทความนี้หรือไม่ เขียนไป EMN ที่ [e-mail]คลิก และเชื่อมต่อ เข้าถึงการเชื่อมโยงในบทความนี้ โดยการอ่านบน www.EM-News.com

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

มีอักษรหลายสิบวิธีการแพทย์ฉุกเฉินสามารถใช้เพื่อลดไหล่เคล็ด แต่พวกเขาทั้งหมดมีสิ่งหนึ่งที่เหมือนกันพวกเขาทำร้าย บางคนมีความเจ็บปวดน้อยกว่าคนอื่น ๆ แต่ในที่สุดแผนกฉุกเฉินส่วนใหญ่ของผู้ป่วยลดลงไหล่ปิดต้องไม่น้อยกว่าระดับของยาระงับประสาทบางอย่างที่จะช่วยให้พวกเขาจัดการความเจ็บปวดของพวกเขาในระหว่างขั้นตอน. ดูขนาดใหญ่นั่นเป็นเหตุผลที่เกรแฮมวอล์คเกอร์, MD, ไม่เชื่อเช่นนั้น เมื่อเขาเห็นวิดีโอออนไลน์ที่แพทย์นีลคันนิงแฮมออสเตรเลีย MBBS ลดไหล่เคล็ดในเวลาน้อยกว่าสองนาทีโดยใช้เพียงนวด. "ผมไม่เชื่อว่ามัน" ดร. วอล์คเกอร์มีถิ่นที่อยู่หัวหน้าแพทย์ฉุกเฉินกล่าวว่าที่ เซนต์ Luke's-Roosevelt โรงพยาบาลในนิวยอร์กซิตี้ "ลดไหล่เจ็บปวดที่ไม่มีการดึงและไม่มีความใจเย็น?" เป็นไปไม่ได้ - หรือเพื่อให้เขาคิดว่าจนถึงช่วงต้นเดือนมีนาคมเมื่อเขามีโอกาสที่จะลองใช้เทคนิคสำหรับตัวเอง ห้องฉุกเฉินผู้ป่วยเด็กที่เซนต์ Luke's-โรสเวลต์ได้ล้นมือและเมื่อเด็ก 16 ปีมาหลังจากที่มีการรับการผลักดันและลดลงบนไหล่ของเขาดร. วอล์คเกอร์ตัดสินใจที่จะให้เทคนิคคันนิงแฮมพยายามหลีกเลี่ยงการผูกขึ้น พยาบาลที่มีความใจเย็นในการดำเนินการ. ภายในสามนาทีไหล่ของผู้ป่วยกลับมาอยู่ในสถานที่ "ผมประหลาดใจ" เขากล่าว. ดร. เทคนิคคันนิงแฮมทำงานเช่นนี้ผู้ป่วยนั่งสบายเป็นตรงที่เป็นไปได้กับไหล่ผ่อนคลาย สนับสนุนแขนได้รับผลกระทบอย่างช้าๆและค่อยๆย้ายกระดูกเข้า adduction เต็มรูปแบบ นวดเบา ๆ trapezius และ deltoids นั้น นี้จะช่วยในการผ่อนคลายผู้ป่วยและให้ความมั่นใจกับพวกเขาว่าหมอไม่ได้ไปทำอะไรที่เจ็บปวด. จากนั้นย้ายไปนวดเบา ๆ ลูกหนูในระดับกลาง humeral ขอให้ผู้ป่วยที่จะยักไหล่ของเธออย่างต่อเนื่องนวดลูกหนู รอสำหรับผู้ป่วยที่จะผ่อนคลายอย่างเต็มที่และหัว humeral จะลื่นกลับเข้าที่ (เตือนผู้ป่วยว่ามันอาจจะรู้สึกแปลก ๆ เช่นนี้เกิดขึ้นและไม่ได้ในการต่อสู้กับการเคลื่อนไหว.) ดร. คันนิงแฮมขณะนี้ผู้เชี่ยวชาญพนักงานในแผนกฉุกเฉินที่โรงพยาบาลเซนต์วินเซนต์ในเมลเบิร์น, ออสเตรเลีย, พัฒนาเทคนิคในขณะที่ทำงานใน ED ว่างที่มักจะเต็มรูปแบบเพื่อที่เขาจะเห็นผู้ป่วยใน Gurneys ในอ่าวรถพยาบาลและนั่งอยู่ในทางเดิน "ในขณะที่ถือแขนของผู้ป่วยที่รอการปวดที่จะดึงขึ้นมาผมพบว่าผมสามารถบรรเทาความเจ็บปวดของพวกเขากับการวางตำแหน่งและกระตุ้นให้พวกเขาเพื่อผ่อนคลายกล้ามเนื้อ spasming ที่มีการรวมกันของการพูดคุยและการนวดกล้ามเนื้อ" เขาอธิบาย "หลังจากที่ไหล่เริ่มลดเร็วกว่าปวดอาจจะดึงขึ้นมาผมกลับไปที่หนังสือกายวิภาคศาสตร์ที่จะทำงานออกทั้งในตำแหน่งที่แตกต่างของโครงสร้างและกองกำลังที่แตกต่างกันเป็นผลมาจากเอ็นเหลือทนแคปซูลข้อและกล้ามเนื้อ spasming." ดูขนาดใหญ่ในฐานะที่เป็นดร. วอล์คเกอร์พบเทคนิคไม่ยากที่จะเรียนรู้ "การรวมกันของกระดูกและการวางตำแหน่งเซนต์จู๊ดและการนวดกล้ามเนื้อเฉพาะที่ค่อนข้างตรงไปตรงมาเข้าใจ" ดร. คันนิงแฮมกล่าวว่า "ผมได้เห็นแพทย์ฉุกเฉินแปลกใจตัวเองด้วยเทคนิคนี้เมื่อพวกเขาพบว่าตำแหน่งที่ถูกต้องและลดไหล่ในเวลาน้อยกว่าห้านาทีในผู้ป่วยสองเท่าของขนาดของพวกเขา." เพราะเทคนิคเพื่อให้ง่ายไม่เจ็บปวดและต้องใจเย็นไม่ควรมัน จะใช้สำหรับการกระทบไหล่ทั้งหมดหรือไม่ ไม่อย่างแน่นอน, ดร. คันนิงแฮมกล่าวว่า เขาไม่ได้มักจะใช้มันเอง (แม้ว่าเขาจะเริ่มต้นกับมันในประมาณ 70% ของราย) ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถผ่อนคลายพอที่จะให้ความร่วมมือหรือแขนไม่สามารถ adducted ตัวอย่างเช่นวิธีการที่จะไม่ทำงาน "เทคนิคที่ควรจะตรงกับผู้ป่วยที่ไม่รอบทางอื่น ๆ " ดร. คันนิงแฮมกล่าวว่า. เพื่อเพิ่มโอกาสของความสำเร็จดร. คันนิงแฮมใช้เวลาในการเตรียมความพร้อมของผู้ป่วยก่อนที่จะวางบนมือของเขา "อธิบายให้ผู้ป่วยสิ่งที่คุณกำลังจะทำและที่คุณจะไม่ได้ไปดึงแขนของพวกเขาที่จุดใดเป็นสิ่งสำคัญมากที่จะลดความวิตกกังวล" เขากล่าว. แทนการสนับสนุนภายใต้แขนขาได้รับผลกระทบเขาจับแขนหรือข้อศอกกับ ความดันอ่อนโยน แต่มั่นคงซึ่งย้ายหัว humeral เล็กน้อยกลับไปยังตำแหน่งเดิมซึ่งจะช่วยลดความเจ็บปวดของผู้ป่วย "ส่งเสริมให้ผู้ป่วยที่จะผ่อนคลายด้วยวาจาและด้วยการนวดตามด้วยช้าเคลื่อนไหวอ่อนโยนจะช่วยให้คุณได้รับไปที่ตำแหน่งเริ่มต้นของคุณ" เขากล่าว. กับผู้ป่วยบางรายที่คุณจะไม่ได้รับมาถึงจุดนี้ - พวกเขากำลังเพียงแค่ตื่นเต้นเกินไป เทคนิคที่จะพยายามเช่นนี้ สำหรับพวกเขารู้สึกเจ็บปวดและความใจเย็นเป็นต้อง "การใช้ยาเสพติดในผู้ป่วยเหล่านี้คือการรับรู้ว่าการผ่อนคลายกล้ามเนื้อเป็นไปอย่างอื่นเป็นไปไม่ได้หมายความว่าทั้งเทคนิคที่คุณเลือกจะไม่ทำงานหรือคุณจะทำร้ายผู้ป่วยของคุณตามที่พวกเขาต่อสู้กับการเคลื่อนไหวใด ๆ ที่คุณพยายามที่" ดร. คันนิงแฮมกล่าวว่า "เมื่อคุณได้ผ่อนคลายผู้ป่วยของคุณเป็นสิ่งสำคัญแล้วใช้เทคนิคที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยของคุณไม่เพียงดึงยาก." ในดร. วอล์คเกอร์ ED ที่อยู่อาศัยอื่น ๆ และ attendings ตอนนี้มองหาผลกระทบไหล่กระตือรือร้นที่จะลองคันนิงแฮม เทคนิคสำหรับตัวเอง "ฉันเคยผู้ป่วยสำหรับผู้ที่ไม่ได้ทำงาน" เขากล่าวว่า "เธอเป็นโรคอ้วนและเครียดมากและไม่เป็นผู้สมัครที่ดี แต่กับผู้ป่วยที่เหมาะสมก็เพื่อให้ง่ายและเป็นทางเลือกที่ดีในการใช้เทคนิคที่จำเป็นต้องมีความใจเย็น. "ส่วนที่ยากที่สุดของเทคนิค, ดร. คันนิงแฮมกล่าวว่าได้รับคนอื่น ๆ ที่น่าเชื่อว่าการทำงาน "มีได้รับเช่นความเชื่อมั่นเกี่ยวกับยาเสพติดและเทคนิคการลากว่ามันอาจเป็นเรื่องยากที่จะชักชวนให้บางคนที่จะเปลี่ยนความคิดของพวกเขา แต่ทุกคนที่ได้ลดลงไหล่ภายในไม่กี่นาทีกับยาเสพติดและไม่เจ็บปวดไม่แน่นอนจะเห็นประโยชน์ของเทคนิคที่ไม่ฉุด. "ในการดูวิดีโอของเทคนิคในการดำเนินการและอ่านคำแนะนำรายละเอียดโปรดเยี่ยมชมเว็บไซต์ดร. คันนิงแฮมที่ www.shoulderdislocation.net. ความคิดเห็นเกี่ยวกับบทความนี้หรือไม่? เขียน EMN ที่ [e-mail]. คลิกและเชื่อมต่อ! เข้าถึงการเชื่อมโยงในบทความนี้โดยการอ่านมันใน www.EM-News.com

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

19.00 to dinner with my friends.19.00 to dinner with my friends.19.00 to dinner with my friends.19.00 to dinner with my friends.19.00 to dinner with my friends.19.00 to dinner with my friends.19.00 to dinner with my friends.19.00 to dinner with my friends.19.00 to dinner with my friends.19.00 to dinner with my friends.19.00 to dinner with my friends.19.00 to dinner with my friends.19.00 to dinner with my friends.19.00 to dinner with my friends.