This systematic review and meta-ana

This systematic review and meta-analysis of eight studies that compared treatment outcomes of CB DOT with clinic DOT showed that CB DOT was associated with higher treatment success than clinic DOT. There was substantial inter-study heterogeneity associated with this pooled analysis. However, the benefit from CB DOT for treatment success compared to clinic DOT was also seen when including only prospective studies in the meta-analysis, with markedly less heterogeneity among studies. There was no significant difference between CB DOT and clinic DOT for the secondary outcome of loss to follow-up.
Strengths of our review are strict in- and exclusion criteria with clear definitions for CB DOT and clinic DOT, study selection and data extraction by independent reviewers and selection of the primary and secondary outcome prior to performing the review.
Our review also has several limitations. It is possible that we may have missed some studies despite a comprehensive literature search. The meta-analysis was limited by substantial inter-study heterogeneity. However, there was significantly less heterogeneity among prospective studies only, and a meta-analysis of this subgroup confirmed a higher treatment success rate with CB DOT compared to clinic DOT. Furthermore, the quality of the reviewed studies was generally low (see quality assessment in Additional file4). As in all systematic reviews, reporting bias has to be considered. However, as there are less than ten studies in this meta-analysis, funnel plot asymmetry tests are not appropriate as “the power of the tests is too low to distinguish chance from real asymmetry” ([25], section 10.4.3.1). Following from these limitations, the result of the meta-analysis for treatment success needs to be interpreted with caution.
Studies in which CB DOT and clinic DOT programmes could not be directly compared (criterion 5), or where an allocation bias was evident (criterion 6), were excluded from this review (these are listed in Additional file 2). However, the included studies were still subject to risk of bias (see Additional file 4 for these assessments). Some points warrant further examination to ensure that the higher treatment success for CB DOT found in our meta-analysis was truly due to type of DOT supervision rather than due to systematic differences between the clinic DOT and CB DOT groups.
In the RCT from Tanzania, the largest treatment centre in the study was randomised to clinic DOT [20]. According to the study authors, this centre was likely to have had a higher proportion of patients with relatively more severe TB and thus with a lower likelihood of treatment success, compared to other study areas. This was a weakness of the cluster randomisation design and the authors note that their study “may have resulted in an overestimate of the benefits of CBDOT”. Other potential sources of bias in this RCT were unclear method of randomisation, inadequate (or unclear) allocation concealment and blinding of assessors, and a 31% loss to follow-up. This overall risk of bias means that this RCT constitutes relatively low quality evidence according to the GRADE criteria [24]. The study that allowed for supervisor self-selection for those patients randomly allocated to DOT (as opposed to SAT) was obviously prone to a substantial risk of selection bias [13]. Another important source of potential allocation bias was involvement of health workers in the decision who would receive CB DOT or clinic DOT [26,30,31]. None of these studies outlined any criteria to guide this allocation. While we cannot exclude that some of the potential selection biases discussed above impacted on overall treatment success for CB DOT and clinic DOT, none of the included studies had an apparent systematic selection bias for including patients in either the CB DOT or clinic DOT group, thus making it likely that the type of DOT was indeed the major cause of the difference in treatment outcomes.
While patient self-selection of DOT supervisor and/or consultation with a health worker adds potential study bias, patient-centred DOT allocation may be an important factor in treatment success. The authors of the study from Thailand, in which DOT led to higher cure and treatment completion rates than SAT, noted that: “Giving patients a variety of supervision options and focusing on their convenience may have contributed to the comparatively favourable results in this study” [13]. CB DOT removes the need to attend the clinic daily for TB treatment and this may help to address some of the barriers– which include time away from work–faced by patients receiving DOT [5]. Non-randomised studies where CB DOT and clinic DOT were assigned to patients from ‘unmatched’ geographical locations (e.g. rural for CB DOT versus urban for clinic DOT) were excluded from the review [12,49,50]. While this exclusion was made to increase the likelihood that differences in treatment outcomes were attributable to the DOT type rather than ot

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

ทบทวนระบบและ meta-analysis ของการศึกษา 8 ที่เปรียบเทียบผลการรักษาของ CB จุดกับคลินิกจุด นี้แสดงให้เห็นว่า CB จุดเกี่ยวข้องกับการรักษาความสำเร็จที่สูงกว่าคลินิกจุด มี heterogeneity ระหว่างศึกษาพบที่เกี่ยวข้องกับการวิเคราะห์รวมนี้ อย่างไรก็ตาม ประโยชน์จาก CB จุดความสำเร็จการรักษาเปรียบเทียบกับคลินิกจุดยังเห็นเมื่อรวมเฉพาะผู้สนใจศึกษาใน meta-วิเคราะห์ กับ heterogeneity น้อยอย่างเด่นชัดระหว่างการศึกษา ไม่แตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่าง CB จุดและคลินิกจุดสำหรับผลของการสูญเสียรองเพื่อติดตามผลได้จุดแข็งของเราตรวจสอบเข้มงวดในเงื่อนไขและการแยก มีนิยามชัดเจนจุด CB และคลินิกจุด เลือกศึกษาและสกัดข้อมูล โดยเลือกผลหลัก และรองก่อนที่จะดำเนินการตรวจทานและทานอิสระตรวจทานของเรายังมีข้อจำกัดหลายประการ มันเป็นไปได้ว่า เราอาจมีพลาดบางการศึกษาแม้ มีการค้นหาเอกสารประกอบการครอบคลุม Meta-analysis ถูกจำกัด โดย heterogeneity ระหว่างศึกษาพบ อย่างไรก็ตาม อย่างมีนัยสำคัญมี heterogeneity น้อยในหมู่ผู้สนใจศึกษาเฉพาะ และ meta-analysis ของกลุ่มย่อยนี้ยืนยันอัตราความสำเร็จของการรักษาขึ้นกับ CB จุดเมื่อเทียบกับคลินิกจุด นอกจากนี้ คุณภาพของการศึกษาสรุปได้ต่ำโดยทั่วไป (ดูการประเมินคุณภาพการศึกษาใน file4 เพิ่มเติม) ในรีวิวของระบบทั้งหมด รายงานความโน้มเอียงได้จะถือว่า อย่างไรก็ตาม มีการศึกษาน้อยกว่า 10 ใน meta-analysis นี้ กรวยพล็อต asymmetry ทดสอบไม่เหมาะสมเป็น"อำนาจการทดสอบต่ำเกินไปเพื่อแยกโอกาสจาก asymmetry จริง" ([25], ส่วน 10.4.3.1) ต่อจากข้อจำกัดเหล่านี้ ผลการวิเคราะห์เมตาสำหรับการรักษาความสำเร็จต้องการการตีความ ด้วยความระมัดระวังศึกษาจุด CB และคลินิกจุดที่โปรแกรมไม่สามารถโดยตรงเปรียบเทียบ (เกณฑ์ 5), หรือที่มีความโน้มเอียงการปันส่วนเห็นได้ชัด (เกณฑ์ 6) , ถูกแยกออกจากรีวิวนี้ (เหล่านี้อยู่ในแฟ้มเพิ่มเติม 2) อย่างไรก็ตาม ศึกษารวมก็อาจเสี่ยงต่อความโน้มเอียง (ดูแฟ้มเพิ่มเติม 4 การประเมินเหล่านี้) บางจุดรับประกันตรวจสอบเพิ่มเติมเพื่อให้แน่ใจว่า ความสำเร็จการรักษาสูงของ CB จุดพบใน meta-analysis ของเราได้อย่างแท้จริงเนื่อง จากชนิดของจุดควบคุมแทนที่ จะระบบความแตกต่างระหว่างคลินิกจุดและกลุ่ม CB จุดใน RCT จากแทนซาเนีย ศูนย์บำบัดที่ใหญ่ที่สุดในการศึกษาถูก randomised คลินิกจุด [20] ตามผู้เขียนศึกษา ศูนย์นี้มีแนวโน้มที่จะมีสัดส่วนสูงของผู้ป่วย TB ที่ค่อนข้างรุนแรงมากขึ้น และจึง มีโอกาสต่ำกว่าของความสำเร็จของการรักษา เมื่อเทียบกับพื้นที่อื่น ๆ ศึกษา นี่คือจุดอ่อนของการออกแบบ randomisation คลัสเตอร์ และผู้เขียนหมายเหตุว่า การศึกษา "อาจมีผลในการ overestimate ประโยชน์ของ CBDOT" อื่น ๆ อาจทำให้การความโน้มเอียงใน RCT นี้ชัดเจนวิธีการ randomisation สอดแนมการปันส่วนที่ไม่เพียงพอ (หรือไม่ชัดเจน) และ blinding ประเมิน และ 31% ขาดทุนการติดตามได้ นี้ความเสี่ยงโดยรวมของอคติหมายความ ว่า RCT นี้ถือหลักฐานคุณภาพค่อนข้างต่ำตามเกณฑ์เกรด [24] การศึกษาที่ได้รับอนุญาตสำหรับผู้ควบคุม self-selection สำหรับผู้ป่วยที่ได้ปันส่วนไปยังจุด (ตรงข้ามกับเสาร์) มีแนวโน้มอย่างชัดเจนที่จะเสี่ยงต่อการพบอคติเลือก [13] แหล่งสำคัญอื่นของความโน้มเอียงเป็นไปได้ของการปันส่วนได้มีส่วนร่วมของแรงงานสุขภาพในการตัดสินใจที่จะได้รับจุด CB หรือคลินิกจุด [26,30,31] ไม่มีการศึกษาเหล่านี้อธิบายเงื่อนไขใด ๆ เพื่อการปันส่วนนี้ ในขณะที่เราไม่สามารถแยกออกว่า บางยอมเลือกเป็นที่กล่าวถึงข้างต้นผลสำเร็จการรักษาโดยรวมจุด CB และคลินิกจุด ไม่มีการศึกษารวมมีอคติการเลือกระบบที่ชัดเจนสำหรับการรวมผู้ป่วยใน CB จุดหรือคลินิกจุดกลุ่ม จึง ทำให้มีแนวโน้มว่า ชนิดของจุดที่แน่นอนสาเหตุสำคัญของความแตกต่างของผลการรักษาในขณะที่ผู้ป่วย self-selection ผู้จุดและ/หรือปรึกษาหารือกับผู้ปฏิบัติงานสุขภาพเพิ่มศักยภาพศึกษาความโน้มเอียง การปันส่วนจุดศูนย์กลางผู้ป่วยอาจจะเป็นปัจจัยสำคัญในความสำเร็จของการรักษา ผู้เขียนศึกษาจากประเทศไทย ที่จุดนำไปสู่การรักษาที่สูงขึ้นและรักษาความสมบูรณ์ราคากว่าเสาร์ บันทึกที่: "ให้ผู้ป่วยดูแลตัวเลือกที่หลากหลาย และเน้นความสะดวกอาจได้ส่งให้ผลลัพธ์ดีดีอย่างหนึ่งในการศึกษานี้" [13] จุด CB เอาต้องเข้าคลินิกทุกวันสำหรับผู้ป่วย TB และนี้อาจช่วยให้ที่อยู่ของอุปสรรค – ซึ่งรวมถึงเวลาออกจากงาน – ประสบโดยผู้ป่วยที่ได้รับจุด [5] ไม่ randomised ศึกษาที่จุด CB และคลินิกจุดกำหนดให้กับผู้ป่วยจากสถานที่ที่ 'ไม่ตรง' (เช่นชนบทสำหรับ CB จุดเมื่อเทียบกับเมืองสำหรับคลินิกจุด) ถูกแยกออกจากการตรวจทาน [12,49,50] ในขณะที่แยกนี้จะเพิ่มความเป็นไปได้ว่า ความแตกต่างในผลการรักษาได้รวมจุดชนิดแทนที่เป็น ot

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

รีวิวนี้เป็นระบบและ meta-analysis ของการศึกษาที่แปดเมื่อเทียบกับผลการรักษาของ CB DOT DOT กับคลินิกแสดงให้เห็นว่าซีบีดอทมีความสัมพันธ์กับความสำเร็จในการรักษาที่สูงกว่าคลินิก DOT มีความแตกต่างระหว่างการศึกษาที่สำคัญคือการที่เกี่ยวข้องกับการรวบรวมการวิเคราะห์นี้ แต่ได้รับประโยชน์จาก CB DOT สำหรับความสำเร็จในการรักษาที่คลินิกเมื่อเทียบกับดอทก็เห็นเมื่อรวมถึงการศึกษาที่คาดหวังเฉพาะใน meta-analysis มีความแตกต่างอย่างเห็นได้ชัดในหมู่การศึกษาน้อย ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่าง CB DOT DOT และคลินิกสำหรับผลรองของการสูญเสียที่จะติดตาม.
จุดแข็งของการตรวจสอบของเรามีหลักเกณฑ์ในและยกเว้นอย่างเคร่งครัดกับคำจำกัดความที่ชัดเจนสำหรับ CB DOT DOT และคลินิกการเลือกศึกษาและการสกัดข้อมูลโดยอิสระ แสดงความคิดเห็นและการเลือกผลประถมศึกษาและมัธยมศึกษาก่อนที่จะดำเนินการตรวจสอบ.
ตรวจสอบของเรานอกจากนี้ยังมีข้อ จำกัด หลายประการ มันเป็นไปได้ที่เราอาจไม่ได้รับการศึกษาบางส่วนแม้จะมีการค้นหาวรรณกรรมที่ครอบคลุม การวิเคราะห์ meta-ถูก จำกัด ด้วยความแตกต่างระหว่างการศึกษาที่สำคัญ แต่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญน้อยกว่าที่คาดหวังในหมู่การศึกษาเท่านั้นและ meta-analysis ของกลุ่มย่อยนี้ได้รับการยืนยันอัตราความสำเร็จในการรักษาที่สูงขึ้นกับ CB จุดเมื่อเทียบกับคลินิก DOT นอกจากนี้คุณภาพของการศึกษาทบทวนได้ต่ำ (ดูการประเมินคุณภาพใน file4 เพิ่มเติม) ในขณะที่ความคิดเห็นเป็นระบบทั้งหมดรายงานอคติจะต้องมีการพิจารณา อย่างไรก็ตามในขณะที่มีน้อยกว่าสิบการศึกษาในครั้งนี้ meta-analysis, พล็อตการทดสอบความไม่สมดุลช่องทางที่ไม่เหมาะสมขณะที่ "พลังของการทดสอบอยู่ในระดับต่ำเกินไปที่จะแยกแยะความแตกต่างจากความไม่สมดุลโอกาสที่แท้จริง" ([25] มาตรา 10.4.3.1) ต่อไปนี้จากข้อ จำกัด เหล่านี้ผลจาก meta-analysis สำหรับความสำเร็จของการรักษาจะต้องมีการตีความด้วยความระมัดระวัง. the
ศึกษาที่ CB DOT และคลินิกโปรแกรม DOT ไม่สามารถนำมาเปรียบเทียบได้โดยตรง (เกณฑ์ 5) หรือที่มีอคติจัดสรรเห็นได้ชัด (เกณฑ์ 6) ได้รับการยกเว้นจากการตรวจสอบนี้ (เหล่านี้ไว้ในแฟ้มเพิ่มเติม 2) อย่างไรก็ตามการศึกษารวมก็ยังคงมีความเสี่ยงของการมีอคติ (ดูแฟ้มเพิ่มเติม 4 สำหรับการประเมินเหล่านี้) บางจุดรับประกันตรวจสอบต่อไปเพื่อให้แน่ใจว่าประสบความสำเร็จในการรักษาที่สูงขึ้นสำหรับ CB DOT พบใน meta-analysis ของเราเป็นจริงเนื่องจากประเภทของการกำกับดูแล DOT มากกว่าเนื่องจากความแตกต่างอย่างเป็นระบบระหว่างคลินิกกลุ่ม DOT และ CB DOT.
ใน RCT จากแทนซาเนีย, ศูนย์การรักษาที่ใหญ่ที่สุดในการศึกษาได้รับการสุ่มให้คลินิก DOT [20] ตามที่ผู้เขียนศึกษา, ศูนย์นี้มีแนวโน้มที่จะมีสัดส่วนที่สูงขึ้นของผู้ป่วยวัณโรคที่ค่อนข้างรุนแรงมากขึ้นและทำให้มีความเป็นไปได้ที่ลดลงของความสำเร็จของการรักษาเมื่อเทียบกับพื้นที่การศึกษาอื่น นี่คือจุดอ่อนของการออกแบบกลุ่มสุ่มและผู้เขียนทราบว่าศึกษาของพวกเขา "อาจจะมีผลในการประเมินค่าสูงของผลประโยชน์ของ CBDOT ว่า" แหล่งที่มีศักยภาพอื่น ๆ ของอคติใน RCT นี้มีความชัดเจนของวิธีการสุ่มไม่เพียงพอ (หรือไม่ชัดเจน) การปกปิดการจัดสรรและสุดยอดของการประเมินและการสูญเสียที่ 31% ที่จะติดตาม นี้ความเสี่ยงโดยรวมของการมีอคติหมายความว่า RCT นี้ถือเป็นการหลักฐานที่มีคุณภาพค่อนข้างต่ำตามเกณฑ์คะแนน [24] การศึกษาที่ได้รับอนุญาตให้ผู้บังคับบัญชาเลือกตนเองสำหรับผู้ป่วยเหล่านั้นสุ่ม DOT (เมื่อเทียบกับ SAT) เห็นได้ชัดว่ามีแนวโน้มที่จะมีความเสี่ยงที่สำคัญของการเลือกอคติ [13] อีกแหล่งสำคัญของการจัดสรรอคติที่อาจเกิดขึ้นคือการมีส่วนร่วมของคนทำงานด้านสุขภาพในการตัดสินใจที่จะได้รับ CB DOT DOT หรือคลินิก [26,30,31] ไม่มีการศึกษาเหล่านี้ระบุเกณฑ์ใด ๆ เพื่อเป็นแนวทางในการจัดสรรนี้ ในขณะที่เราไม่สามารถแยกได้ว่าบางส่วนของอคติเลือกที่มีศักยภาพที่กล่าวข้างต้นส่งผลกระทบต่อความสำเร็จของการรักษาโดยรวมสำหรับ CB DOT และคลินิก DOT ไม่มีการศึกษารวมถึงการมีอคติเลือกระบบที่ชัดเจนรวมทั้งผู้ป่วยทั้งใน DOT CB หรือคลินิกกลุ่ม DOT จึง ทำให้มันเป็นไปได้ว่าประเภทของ DOT เป็นจริงสาเหตุหลักของความแตกต่างในผลการรักษา.
ในขณะที่ผู้ป่วยเลือกตนเองของผู้บังคับบัญชา DOT และ / หรือการปรึกษาหารือกับเจ้าหน้าที่ด้านสาธารณสุขเพิ่มอคติการศึกษาที่มีศักยภาพผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางการจัดสรร DOT อาจจะเป็นสิ่งที่สำคัญ ปัจจัยในความสำเร็จของการรักษา ผู้เขียนของการศึกษาจากประเทศไทยซึ่งในจุดที่นำไปสู่การรักษาที่สูงขึ้นและอัตราการเสร็จสิ้นการรักษากว่า SAT, ตั้งข้อสังเกตว่า "ผู้ป่วยให้ความหลากหลายของตัวเลือกการกำกับดูแลและการมุ่งเน้นไปที่ความสะดวกสบายของพวกเขาอาจมีส่วนร่วมในผลลัพธ์ที่ดีเมื่อเทียบกับในการศึกษาครั้งนี้" [13] CB DOT ลบต้องเข้าคลินิกทุกวันสำหรับการรักษาวัณโรคและอาจช่วยในการอยู่บาง barriers- ซึ่งรวมถึงเวลาออกไปจากการทำงานที่ต้องเผชิญกับผู้ป่วยที่ได้รับ DOT [5] การศึกษาที่ไม่ได้สุ่มที่ CB DOT DOT และคลินิกได้รับมอบหมายให้ผู้ป่วยจาก 'เปรียบ' สถานที่ทางภูมิศาสตร์ (เช่นชนบท CB จุดเมื่อเทียบกับเมืองสำหรับคลินิก DOT) ได้รับการยกเว้นจากการตรวจสอบ [12,49,50] ในขณะที่การยกเว้นนี้ถูกสร้างขึ้นเพื่อเพิ่มโอกาสที่แตกต่างในผลการรักษาเป็นส่วนที่เป็นชนิด DOT มากกว่าม่