We found that primiparous women who

We found that primiparous women who undergo median
episiotomy are at greater risk for severe perineal lacerations
than those who do not undergo this procedure.
Our study differs from previous reports in that we included
a large enough cohort to permit calculation of a
precise estimate of the relative risk while adjusting for
important confounding factors. In a literature review
Hordnes and Bergsjo4 underlined two important problems
in assessing the relation between episiotomy and
perineal lacerations: unreliable estimation of the risk owing
to the relatively low rate of complete tears, and the
confounding effect of the indication for episiotomy, which
often is fear of rupture. We considered both of these.
A low frequency of severe (complete) perineal tears
may be encountered in some European countries where
selective use of mediolateral episiotomy is the norm.2,4,21
This is not the case in North America, where the routine
use of median episiotomy, often combined with operative
delivery, yields rates of severe perineal tear ranging
from 15% to 40%.6,9–13,16,17,22 The frequency of severe
tears in our cohort of primiparous women was high
enough to permit a statistically significant estimate of
the association between the two factors studied.
The confounding effect of fear of rupture as an indication
for episiotomy is more worrisome. If physicians had
believed that median episiotomy prevented severe perineal
lacerations, their patients who were at high risk for
third- or fourth-degree lacerations would have been subjected
to more episiotomies, and thus, the association
would have been overestimated. Most of the physicians
involved in this study believed in 1992 that median episiotomy
is a risk factor for severe perineal lacerations. It is
therefore doubtful that they used it as a preventive procedure.
Their attitude may have been different in the earlier
years of the study. Although the incidence of severe perineal
tears was higher in the earlier years, the RR of severe
tears with episiotomy was relatively stable throughout the
study period. Furthermore, adjusting for the attending
physicians’ beliefs, training and experience did not change
the association.
Confounding originating from other known risk factors
for severe perineal lacerations4 was assessed and adjusted
for by both stratified analysis (giving the exact adjusted
RR) and logistic regression (estimating the
adjusted RR by the OR). Two risk factors, race and position
at delivery, were not included in our study. Our
population was very homogeneous, with less than 1%
nonwhite. Position at delivery is not documented in the
study database. The vast majority of our patients gave
birth with epidural analgesia, in either a dorsal recumbent
or semirecumbent position.
We also considered misclassification bias. The association
between median episiotomy and severe perineal
tears would have been overestimated if some physicians,
in the presence of a similar type of perineal injury, systematically
diagnosed more severe tears when performing
an episiotomy. This could have been the case for
physicians who believed that median episiotomy is associated
with severe perineal lacerations. Our analysis
showed, however, that the risk of third- and fourth- degree
tears was similar whatever the attending physician’s
belief. On the other hand, if misclassification was at random,
as it probably was, the strength of the association
would have been underestimated.23
Do our results provide grounds to conclude that median
episiotomy is a cause of severe perineal tears in primiparous
women? To our knowledge, only 1 randomized
controlled trial comparing liberal versus restricted use of
median episiotomy has been reported.24 In their primary
intention-to-treat analysis Klein and associates found no
significant difference in the frequency of third- and
fourth-degree tears between the 183 women in the liberal-use
arm of the trial and the 173 in the restricted-use
arm (episiotomy rate 81.4% v. 57.2%, rate of severe tears
12.6% v. 13.9%). These results must be interpreted with
caution. Of the 47 women with severe perineal tears, only
1 did not have an episiotomy. The statistical power of
their study to detect an absolute difference of 5% between
the groups (a difference similar to that observed in our
study between 1985–87 and 1991–93) was only 0.29,
which indicates a high probability of missing a clinically
important difference.
Median episiotomy and perineal lacerations
14816 March 15/97 CMAJ /Page 801
CAN MED ASSOC J • MAR. 15, 1997; 156 (6) 801
1991–93 56.2 3345
3303
3270
Mean birth
weight, g
Rate, %
Year
Median
episiotomy
17.0
1985–87 77.7
19.8
25.0
1988–90 66.8
Forceps
delivery
12.6
15.8
17.2
Severe
perineal
lacerations
Table 4: Frequency of median episiotomy, forceps delivery and severe
perineal lacerations and mean birth weight according to year of delivery
On the other hand, consistently strong associations
have been observed in cohort studies, despite variations
in the frequency of severe perineal lacerations and of
episiotomy across studies. The RR (or estimate of RR by
OR) of severe perineal lacerations with median episiotomy,
including that in our study, typically ranged
from 4 to 8,6,13–15,17 but several authors,8–10,12 including
Klein and associates24 in the explanatory analysis of their
randomized controlled trial, noted an RR (or OR) as
high as 20. No study has ever shown a protective effect
of median episiotomy. Even Pomeroy,25 who promoted
its routine use in 1918, recognized that “the only assailable
point in the claim for superiority for the median incision
is the risk of injury to the sphincter.”
Furthermore, our temporal trend analysis showed that
the reduction in the rate of severe perineal lacerations
parallelled the diminishing use of median episiotomy. The
1995 report of obstetric statistics at Hôpital du SaintSacrement26
showed that this trend has continued. Among
718 primiparous women giving birth vaginally in 1995 the
rates of episiotomy and of severe perineal tears fell to
25.1% and 6.9% respectively; the rate for forceps delivery
(16.4%) was similar to that in 1991–93. Other authors
have reported similar observations. At a universityaffiliated
hospital in the United States the frequency of
severe perineal tears increased from 1% to 17% when
median episiotomy replaced the mediolateral procedure
in the mid-60s.22 After implementation of a continuousquality-improvement
program to reduce the use of episiotomy
at a university-affiliated hospital in Ontario, the
rates of this procedure and of severe perineal lacerations
among primiparous women decreased from 57.6% to
46.2% and from 8.3% to 3.7% respectively.27
The high frequency of injury associated with combined
use of forceps and median episiotomy must also be emphasized.
Based on our results and those of previous studies,16,17
35% to 40% of women subjected to both these interventions
experience a third- or fourth-degree perineal
laceration. As found in our study for episiotomy, a secular
trend toward a reduction in the use of forceps was associated
with a decreased rate of severe perineal tears despite
increasing average birth weight over the same period.
Given the available evidence, we believe that median
episiotomy in primiparous women may be recognized as
a cause of third- and fourth-degree perineal lacerations.
These injuries carry the risk of short- and long-term sequelae
and must be prevented as much as possible.3,4,6 Although
reducing the use of median episiotomy would
not completely eliminate severe perineal tears, it would
likely decrease their occurrence.

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

เราพบว่า primiparous ผู้หญิงรับค่ามัธยฐานepisiotomy เสี่ยง perineal แผลรุนแรงมากขึ้นมากกว่าผู้ที่ไม่ผ่านขั้นตอนนี้เราแตกต่างจากรายงานก่อนหน้านี้ที่เรารวมcohort ขนาดใหญ่เพียงพอเพื่ออนุญาตให้คำนวณการประเมินความแม่นยำของความเสี่ยงสัมพัทธ์ในขณะที่การปรับปรุงสำหรับปัจจัย confounding สำคัญ ในการทบทวนวรรณกรรมHordnes และ Bergsjo4 สองปัญหาสำคัญที่ขีดเส้นใต้ในการประเมินความสัมพันธ์ระหว่าง episiotomy และแผล perineal: ไม่ประเมินความเสี่ยง owingน้ำตาสมบูรณ์ อัตราค่อนข้างต่ำและผลของตัวบ่งชี้สำหรับ episiotomy, confounding ซึ่งมักมีความกลัวแตก เราพิจารณาทั้งนี้ความถี่ต่ำอย่างรุนแรงน้ำตา perineal (สมบูรณ์)อาจพบในบางประเทศในยุโรปซึ่งเลือกใช้ mediolateral episiotomy เป็น norm.2,4,21นี่ไม่ใช่กรณีในอเมริกาเหนือ ซึ่งประจำการใช้มัธยฐาน episiotomy มักจะใช้ร่วมกับการผ่าตัดจัดส่ง ราคาผลผลิตของการฉีกขาดรุนแรง perinealจาก 15% กับ 40% .6,9 – 13,16,17,22 ความถี่ของความรุนแรงน้ำตาใน cohort ของเรา primiparous ผู้หญิงสูงเพียงพอเพื่ออนุญาตให้มีการประเมินอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติของศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างปัจจัยสองผล confounding กลัวแตกเป็นข้อบ่งชี้สำหรับ episiotomy น่าวิตกกว่านั้น ถ้าแพทย์มีเชื่อว่า episiotomy มัธยฐานที่ทำรุนแรง perinealแผล ผู้ป่วยที่เสี่ยงสูงแผลที่สาม หรือสี่องศาจะถูกต้องการเพิ่มเติม episiotomies ดังนั้น สมาคมมีการ overestimated จะ ส่วนใหญ่การแพทย์เกี่ยวข้องในการศึกษานี้เชื่อว่าในปี 1992 ที่ episiotomy มัธยฐานเป็นปัจจัยเสี่ยงสำหรับแผลรุนแรง perineal จึงดังนั้นหนี้สงสัยสูญที่พวกเขาใช้มันเป็นวิธีที่ป้องกันทัศนคติของพวกเขาอาจมีแตกต่างกันในลำดับแรก ๆปีการศึกษา ถึงแม้ว่าอุบัติการณ์ของรุนแรง perinealน้ำตาสูงในปีก่อนหน้า RR ของรุนแรงน้ำตากับ episiotomy ค่อนข้างมีเสถียรภาพตลอดการศึกษาระยะเวลา นอกจากนี้ การปรับปรุงสำหรับการเข้าร่วมความเชื่อ การฝึกอบรม และประสบการณ์ไม่เปลี่ยนแปลงการเชื่อมโยงเกิดจากปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ รู้จัก confoundingสำหรับประเมิน และปรับปรุง lacerations4 รุนแรง perinealสำหรับทั้ง stratified วิเคราะห์ (ให้แน่นอนปรับRR) และถดถอยโลจิสติก (ประมาณการปรับปรุง RR โดยหรือ) ปัจจัยเสี่ยงสอง แข่งขัน และตำแหน่งที่จัดส่ง ไม่รวมอยู่ในการศึกษาของเรา ของเราประชากรได้เหมือนมาก น้อยกว่า 1%nonwhite ไม่มีจัดตำแหน่งที่จัดส่งในการศึกษาฐานข้อมูล ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยให้เกิดกับฉีดบิวพรี analgesia ในการมี dorsal recumbentหรือตำแหน่ง semirecumbentนอกจากนี้เรายังถืออคติ misclassification การเชื่อมโยงระหว่างมัธยฐาน episiotomy และรุนแรง perinealน้ำตาจะมีถูก overestimated ถ้าบางแพทย์ในต่อหน้าของคล้ายกันชนิดของบาดเจ็บ perineal อย่างเป็นระบบการวินิจฉัยน้ำตาที่รุนแรงมากขึ้นเมื่อทำการepisiotomy นี้จะได้รับกรณีแพทย์ที่เชื่อว่า episiotomy มัธยฐานจะเกี่ยวข้องมีแผล perineal รุนแรง การวิเคราะห์ของเราแสดงให้เห็นว่า อย่างไรก็ตาม ซึ่งความเสี่ยงของบุคคลที่สาม และสี่องศาน้ำตาคล้ายสิ่งที่แพทย์ของความเชื่อ ในทางกลับกัน ถ้า misclassification ถูกสุ่มมันคงถูก ความแข็งแกร่งของความสัมพันธ์จะได้รับ underestimated.23ผลของเราให้ไปสรุปว่า มัธยฐานepisiotomy เป็นสาเหตุของน้ำตา perineal รุนแรงใน primiparousผู้หญิง ความรู้ของเรา randomized 1 เท่านั้นควบคุมการทดลองเปรียบเทียบเสรีเทียบกับใช้จำกัดepisiotomy มัธยฐานได้ reported.24 ในหลักการวิเคราะห์เจตนารักษา Klein และสมาคมไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในความถี่ 3- และน้ำตาสี่องศาระหว่างผู้หญิง 183 ใช้เสรีแขนที่ทดลองและ 173 ในที่จำกัดใช้แขน (episiotomy อัตรา 81.4% v. 57.2% อัตราของน้ำตาอย่างรุนแรง12.6% v. 13.9%) ผลลัพธ์เหล่านี้ต้องแปลความหมายด้วยข้อควรระวัง หญิง 47 ด้วยรุนแรง perineal น้ำตา เท่านั้น1 ไม่มีการ episiotomy อำนาจทางสถิติของการศึกษาเพื่อตรวจสอบความต่างแน่นอน 5% ระหว่างกลุ่ม (ความแตกต่างคล้ายคลึงกับที่พบในของเราศึกษาระหว่างปี 1985 – 87 และ 1991 – 93) ได้เพียง 0.29ว่า ความสูงของขาดการทางคลินิกความแตกต่างEpisiotomy มัธยฐานและแผล perineal14816 มีนาคม 15/97 CMAJ /Page 801สามารถรศนพ MED J • MAR 15, 1997 156 (6) 8011991 – 93 56.2 334533033270หมายความว่า เกิดน้ำหนัก gอัตรา %ปีค่ามัธยฐานepisiotomy17.0ปี 1985 – 87 77.719.825.01988-90 66.8คีมจัดส่งสินค้า12.615.8หา 17.2อย่างรุนแรงperinealแผลตาราง 4: ความถี่ของมัธยฐาน episiotomy ส่งคีม และรุนแรงแผล perineal และน้ำหนักเฉลี่ยเกิดตามปีที่จัดส่งในทางกลับกัน ความสัมพันธ์ที่แข็งแกร่งอย่างต่อเนื่องมีการสังเกตในการศึกษา cohort แม้มีรูปแบบในความถี่ ของ perineal แผลรุนแรง และepisiotomy ระหว่างศึกษา RR (หรือการประเมินของ RR โดยหรือ) แผลรุนแรง perineal กับมัธยฐาน episiotomyทั้งที่ในการศึกษาของเรา อยู่ในช่วงปกติ4 8,6,13-15,17 แต่ผู้เขียนหลาย 8 – 10,12 รวมทั้งKlein และ associates24 ในการอธิบายการวิเคราะห์ของพวกเขาทดลองควบคุม randomized บันทึกเป็น RR (หรือ OR) เป็นสูง 20 ศึกษาไม่เคยได้แสดงผลป้องกันของ episiotomy มัธยฐาน แม้ Pomeroy, 25 ผู้ส่งเสริมใช้เป็นประจำใน 1918 รู้จักที่ "นี้เท่านั้น assailableจุดในข้อเรียกร้องสำหรับปมสำหรับแผลที่มัธยฐานเป็นความเสี่ยงของการบาดเจ็บหูรูด"นอกจากนี้ วิเคราะห์แนวโน้มขมับของเราพบว่าการลดลงในอัตราของแผลรุนแรง perinealparallelled episiotomy มัธยฐานใช้ลดลง ที่รายงานสถิติสูติศาสตร์ที่ Hôpital du SaintSacrement26 1995แสดงให้เห็นว่า แนวโน้มนี้ได้อย่างต่อเนื่อง ระหว่าง718 primiparous ผู้หญิงที่ให้กำเนิด vaginally ใน 1995 การราคา episiotomy และรุนแรง perineal น้ำตาตก25.1% และ 6.9% ตามลำดับ อัตราการส่งคีม(16.4%) ถูก 1991 – 93 คนมีรายงานการสังเกตการณ์ที่คล้ายคลึงกัน ที่เป็น universityaffiliatedโรงพยาบาลในสหรัฐอเมริกาความถี่ของน้ำตา perineal รุนแรงเพิ่มขึ้นจาก 1% ถึง 17% เมื่อตอน mediolateral แทน episiotomy มัธยฐานในตัวกลาง-60s.22 หลังจากดำเนินการปรับปรุง continuousqualityโปรแกรมลดการใช้ episiotomyโรงพยาบาลสังกัดมหาวิทยาลัยในออนตาริ การราคาตอนนี้ และแผลรุนแรง perinealprimiparous ผู้หญิงลดลงจาก 57.6%46.2% จาก 8.3% 3.7% respectively.27ความถี่สูงของการบาดเจ็บที่เกี่ยวข้องกับรวมใช้คีมและมัธยฐาน episiotomy ยังต้องมีการเน้นย้ำตามผลของเราและผู้ศึกษาก่อนหน้า 16, 1735% 40% ของผู้หญิงที่อยู่ภายใต้การแทรกแซงทั้งนี้สัมผัสกับคำที่สาม หรือสี่องศา perinealฉีกขาด พบว่าในการศึกษาของเราสำหรับ episiotomy เกี่ยวกับฆราวาสเป็นโน้มของการลดการใช้คีมเกี่ยวข้องด้วยน้ำตา perineal รุนแรงแม้มีอัตราลดลงเพิ่มน้ำหนักเกิดเฉลี่ยช่วงเดียวกันกำหนดหลักฐานที่ใช้ เราเชื่อว่าค่ามัธยฐานที่episiotomy ในสตรี primiparous อาจได้รับการรับรองเป็นสาเหตุของแผล perineal ที่สาม และสี่องศาบาดเจ็บเหล่านี้มีความเสี่ยงของการสั้น และระยะยาว sequelaeและต้องป้องกันมากเท่า possible.3,4,6 แม้ว่าลดการใช้ episiotomy มัธยฐานจะไม่สมบูรณ์กำจัดน้ำตา perineal รุนแรง ต้องมีแนวโน้มลดการเกิด

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

เราพบว่าผู้หญิงที่คลอดบุตรคนแรกที่ได้รับเฉลี่ย
episiotomy
ที่มีความเสี่ยงมากขึ้นสำหรับแผลฝีเย็บรุนแรงกว่าผู้ที่ไม่ได้ผ่านขั้นตอนนี้. การศึกษาของเราแตกต่างจากรายงานก่อนหน้านี้ในการที่เรารวมที่มีขนาดใหญ่การศึกษาพอที่จะอนุญาตให้มีการคำนวณจากประมาณการที่แม่นยำของญาติขณะที่การปรับความเสี่ยงสำหรับปัจจัยที่สำคัญ ในการทบทวนวรรณกรรมHordnes และ Bergsjo4 ขีดเส้นใต้สองปัญหาที่สำคัญในการประเมินความสัมพันธ์ระหว่างepisiotomy และแผลฝีเย็บ: การประมาณค่าที่ไม่น่าเชื่อถือของความเสี่ยงเนื่องจากอัตราที่ค่อนข้างต่ำของน้ำตาที่สมบูรณ์และมีผลรบกวนบ่งชี้สำหรับ episiotomy ซึ่งมักจะเป็นความกลัวของการแตก เราถือว่าทั้งสองคนนี้. ความถี่ต่ำอย่างรุนแรง (สมบูรณ์) น้ำตาฝีเย็บอาจจะพบในบางประเทศในยุโรปที่เลือกใช้การตัดฝีเย็บเป็นnorm.2,4,21 กรณีนี้ไม่ได้ในทวีปอเมริกาที่ประจำใช้ episiotomy มัธยฐานมักจะรวมกับการผ่าตัดการส่งมอบอัตราอัตราผลตอบแทนของการฉีกขาดอย่างรุนแรงตั้งแต่ฝีเย็บจาก15% เป็น 40% .6,9-13,16,17,22 ความถี่ของความรุนแรงน้ำตาในการศึกษาของเราของผู้หญิงที่คลอดบุตรคนแรกอยู่ในระดับสูงพอจะอนุญาตให้มีการประเมินอย่างมีนัยสำคัญของความสัมพันธ์ระหว่างทั้งสองปัจจัยที่ศึกษา. ผลรบกวนจากความกลัวของการแตกบ่งบอกสำหรับ episiotomy ที่น่าเป็นห่วงมากขึ้น หากแพทย์ได้เชื่อว่า episiotomy เฉลี่ยป้องกันไม่ให้เกิดความรุนแรงฝีเย็บแผลผู้ป่วยของพวกเขาที่มีความเสี่ยงสูงสำหรับสามหรือสี่แผลองศาจะได้รับภายใต้การepisiotomies มากขึ้นและทำให้สมาคมฯจะได้รับการประเมิน ส่วนใหญ่ของแพทย์มีส่วนร่วมในการศึกษาครั้งนี้เชื่อว่าในปี 1992 ที่เฉลี่ย episiotomy เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดแผลฝีเย็บรุนแรง มันเป็นดังนั้นจึงสงสัยว่าพวกเขาใช้มันเป็นขั้นตอนการป้องกัน. ทัศนคติของพวกเขาอาจได้รับแตกต่างกันในก่อนหน้านี้ปีของการศึกษา แม้ว่าอุบัติการณ์ของฝีเย็บรุนแรงน้ำตาที่สูงในปีก่อนหน้านี้ที่ RR รุนแรงน้ำตากับepisiotomy ค่อนข้างมั่นคงตลอดระยะเวลาการศึกษา นอกจากนี้การปรับสำหรับการเข้าร่วมความเชื่อของแพทย์การฝึกอบรมและมีประสบการณ์ไม่ได้เปลี่ยนแปลงความสัมพันธ์. จับต้นชนปลายเกิดจากปัจจัยเสี่ยงที่เป็นที่รู้จักอื่น ๆสำหรับ lacerations4 ฝีเย็บรุนแรงได้รับการประเมินและปรับปรุงโดยการวิเคราะห์แบ่งชั้น(ให้ปรับที่แน่นอนRR) และการถดถอยโลจิสติก ( ประมาณRR ปรับด้วยหรือ) สองปัจจัยเสี่ยงการแข่งขันและตำแหน่งที่จัดส่งไม่รวมอยู่ในการศึกษาของเรา ของเราประชากรที่เป็นเนื้อเดียวกันมากที่มีน้อยกว่า 1% nonwhite ตำแหน่งที่จัดส่งไม่ได้ถูกบันทึกไว้ในฐานข้อมูลการศึกษา ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยของเราให้เกิดความรู้สึกเจ็บปวดกับแก้ปวดทั้งในขี้เกียจหลังหรือตำแหน่งsemirecumbent. นอกจากนี้เรายังพิจารณาจำแนกอคติ สมาคมระหว่าง episiotomy มัธยฐานและฝีเย็บรุนแรงน้ำตาจะได้รับการประเมินในกรณีที่แพทย์บางอย่างในการปรากฏตัวของประเภทที่คล้ายกันของการบาดเจ็บฝีเย็บที่ระบบการวินิจฉัยน้ำตาที่รุนแรงมากขึ้นเมื่อดำเนินการepisiotomy นี้จะได้รับกรณีของแพทย์ที่เชื่อกันว่า episiotomy เฉลี่ยมีความเกี่ยวข้องกับแผลฝีเย็บรุนแรง การวิเคราะห์ของเราแสดงให้เห็นแต่ที่ความเสี่ยงของการศึกษาระดับปริญญาที่สามและสี่น้ำตาก็เหมือนกับสิ่งที่แพทย์ที่เข้าร่วมของความเชื่อ ในทางตรงกันข้ามถ้าจำแนกเป็นที่สุ่มในขณะที่มันอาจจะเป็นความแข็งแรงของสมาคมจะได้รับunderestimated.23 ทำผลของเราให้พื้นที่ที่จะสรุปว่าค่ามัธยฐานepisiotomy เป็นสาเหตุของน้ำตาฝีเย็บรุนแรงในการคลอดบุตรคนแรกผู้หญิง? ความรู้ของเราเพียง 1 แบบสุ่มควบคุมการทดลองเปรียบเทียบเสรีนิยมเมื่อเทียบกับการใช้งานที่จำกัด ของepisiotomy เฉลี่ยได้รับ reported.24 หลักของพวกเขาในการวิเคราะห์ความตั้งใจที่จะรักษาไคลน์และเพื่อนร่วมงานพบว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในความถี่ของสามและน้ำตาที่สี่องศาระหว่าง183 ผู้หญิงในเสรีนิยมใช้แขนข้างหนึ่งของการพิจารณาคดีและ173 จำกัด ในการใช้งานแขน(อัตราการ episiotomy 81.4% v. 57.2% อัตราการน้ำตารุนแรง12.6% v. 13.9%) ผลเหล่านี้จะต้องตีความด้วยความระมัดระวัง ใน 47 ผู้หญิงที่มีน้ำตาฝีเย็บรุนแรงเพียง1 ไม่ได้มี episiotomy อำนาจทางสถิติของการศึกษาของพวกเขาในการตรวจสอบความแตกต่างแน่นอน 5% ระหว่างกลุ่ม(ความแตกต่างที่คล้ายกับที่เราตั้งข้อสังเกตในการศึกษาระหว่าง 1985-1987 และ 1991-1993) เป็นเพียง 0.29 ซึ่งแสดงให้เห็นความน่าจะเป็นสูงของการขาดหายไปในทางคลินิกที่สำคัญความแตกต่าง. episiotomy มัธยฐานและแผลฝีเย็บ14,816 มีนาคม 15/97 CMAJ / หน้า 801 CAN MED รศ J • MAR 15, 1997; 156 (6) 801 1991-93 56.2 3345 3303 3270 การเกิดเฉลี่ยน้ำหนักกรัมอัตรา% ปีเฉลี่ยepisiotomy 17.0 1985-1987 77.7 19.8 25.0 1988-1990 66.8 คีมจัดส่ง12.6 15.8 17.2 รุนแรงฝีเย็บแผลตารางที่4: ความถี่ในการ episiotomy มัธยฐาน การจัดส่งคีมและรุนแรงแผลฝีเย็บและค่าเฉลี่ยน้ำหนักแรกเกิดตามปีของการจัดส่งในอีกทางสมาคมที่แข็งแกร่งอย่างต่อเนื่องได้รับการปฏิบัติในการศึกษาการศึกษาแม้จะมีการเปลี่ยนแปลงในความถี่ของแผลฝีเย็บรุนแรงและepisiotomy ทั่วศึกษา RR (หรือประมาณ RR โดยOR) ของแผลฝีเย็บรุนแรง episiotomy เฉลี่ยรวมทั้งในการศึกษาของเรามักจะอยู่ในช่วงตั้งแต่4 ถึง 8,6,13-15,17 แต่ผู้เขียนหลาย 8-10,12 รวมทั้งKlein และ associates24 ในการวิเคราะห์อธิบายของพวกเขาทดลองแบบสุ่ม, ตั้งข้อสังเกต RR (หรือ OR) เป็นสูงถึง20 การศึกษาไม่ได้แสดงให้เห็นเลยทีเดียวการป้องกันผลกระทบของepisiotomy เฉลี่ย แม้รอย 25 ที่การส่งเสริมการใช้งานประจำในปี1918 ได้รับการยอมรับว่า "เพียงทำร้ายจุดในการเรียกร้องที่เหนือกว่าสำหรับแผลเฉลี่ยความเสี่ยงของการบาดเจ็บที่กล้ามเนื้อหูรูดที่." นอกจากนี้การวิเคราะห์แนวโน้มขมับของเราแสดงให้เห็นว่าการลดลงที่อัตราแผลฝีเย็บรุนแรงparallelled การใช้งานที่ลดลงของค่ามัธยฐาน episiotomy 1995 รายงานสถิติการคลอดบุตรที่Hôpital du SaintSacrement26 แสดงให้เห็นว่าแนวโน้มนี้ได้อย่างต่อเนื่อง ในบรรดา718 ผู้หญิงที่คลอดบุตรคนแรกคลอดทางช่องคลอดในปี 1995 อัตราการ episiotomy และน้ำตาฝีเย็บรุนแรงลดลงไป25.1% และ 6.9% ตามลำดับ; อัตราสำหรับการจัดส่งคีม(16.4%) เป็นคล้ายกับว่าใน 1991-1993 เขียนคนอื่น ๆได้มีการรายงานข้อสังเกตที่คล้ายกัน ที่ universityaffiliated โรงพยาบาลในประเทศสหรัฐอเมริกาความถี่ของน้ำตาฝีเย็บรุนแรงเพิ่มขึ้นจาก 1% ถึง 17% เมื่อ episiotomy เฉลี่ยแทนที่ขั้นตอน mediolateral ในช่วงกลาง 60s.22 หลังจากที่การดำเนินงานของ continuousquality ปรับปรุงโปรแกรมเพื่อลดการใช้episiotomy ที่ โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยในเครือในออนที่อัตราของขั้นตอนนี้และแผลฝีเย็บที่รุนแรงในกลุ่มผู้หญิงที่คลอดบุตรคนแรกลดลงจาก57.6% เป็น46.2% และ 8.3% จาก 3.7% ในการ respectively.27 ความถี่สูงของการบาดเจ็บที่เกี่ยวข้องกับการรวมการใช้คีมและepisiotomy เฉลี่ยยังต้องเน้น. ขึ้นอยู่กับผลของเราและผู้ที่ศึกษาก่อนหน้านี้ 16,17 35% ถึง 40% ของผู้หญิงที่อยู่ภายใต้การแทรกแซงทั้งสองนี้มีประสบการณ์ที่สามหรือสี่องศาฝีเย็บฉีกขาด ที่พบในการศึกษาของเราสำหรับ episiotomy, ฆราวาสแนวโน้มลดลงในการใช้คีมที่เกี่ยวข้องที่มีอัตราการลดลงของน้ำตาฝีเย็บรุนแรงแม้จะมีการเพิ่มน้ำหนักแรกเกิดเฉลี่ยในช่วงเวลาเดียวกัน. ได้รับหลักฐานที่มีเราเชื่อว่าค่ามัธยฐานepisiotomy ใน ผู้หญิงที่คลอดบุตรคนแรกอาจจะจำได้ว่าเป็นสาเหตุของการที่สามและสี่องศาแผลฝีเย็บ. ได้รับบาดเจ็บเหล่านี้มีความเสี่ยงของผลที่ตามมาในระยะสั้นและระยะยาวและต้องป้องกันได้มากที่สุดเท่าที่ possible.3,4,6 แม้ว่าการลดการใช้งานของepisiotomy เฉลี่ยจะไม่สมบูรณ์กำจัดน้ำตาฝีเย็บรุนแรงก็จะมีแนวโน้มที่ลดลงเกิดของพวกเขา

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

เราพบว่าตั้งครรภ์ ผู้หญิงที่ผ่านการตัดมีความเสี่ยงมากกว่าค่ามัธยฐาน

ฝีเย็บฉีกขาดรุนแรงกว่าผู้ที่ไม่ได้ผ่านขั้นตอนนี้ .
การศึกษาของเราแตกต่างจากรายงานก่อนหน้านี้ที่เรารวม
มีตั้งแต่ขนาดใหญ่พอที่จะอนุญาตให้คำนวณจากประมาณการที่แม่นยำของความเสี่ยงสัมพัทธ์

ที่สำคัญในขณะที่การปรับสำหรับปัจจัยอยู่นอกเหนือการควบคุม . ในการทบทวนวรรณกรรม
และ hordnes bergsjo4 ขีดเส้นใต้สองปัญหาสำคัญ
ในการประเมินความสัมพันธ์ระหว่างการตัดฝีเย็บฉีกขาดและ
: ประมาณไม่น่าเชื่อถือของความเสี่ยงเนื่องจาก
กับอัตราค่อนข้างต่ำของน้ำตาที่สมบูรณ์และ
confounding ผลของสัญญาณสำหรับการตัดซึ่ง
มักกลัวแตกได้ เราถือว่าทั้งสองเหล่านี้ .
ความถี่ต่ำของรุนแรง ( สมบูรณ์ ) ฝีเย็บน้ำตา
อาจพบได้ในบางประเทศในยุโรปที่
การเลือกใช้การตัดข้อเท้าเป็นบรรทัดฐาน 2,4,21
นี่ไม่ใช่กรณีในทวีปอเมริกาเหนือ ซึ่งตามปกติ
ใช้ค่ามัธยฐานการตัด มักรวมกับการจัดส่งหัตถการ
, ผลผลิต , อัตรารุนแรงฝีเย็บฉีกตั้งแต่
จาก 15% เป็น 40% 6,9 – 13,16,17,22 ที่ความถี่ของตารุนแรง ในหญิงตั้งครรภ์ที่ศึกษาของเรา

เป็นสูงเพียงพอที่จะอนุญาตให้มีการประเมินอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติของ
ความสัมพันธ์ระหว่างตัวแปรที่ศึกษา ผลของความกลัวของ confounding

แตกเป็นข้อบ่งชี้สำหรับการตัดน่าเป็นห่วงมากกว่า ถ้าแพทย์มี
เชื่อว่าการตัดแผลฝีเย็บมัธยฐานป้องกัน
รุนแรง ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงสำหรับ
3 หรือฉีกขาดระดับที่สี่จะได้รับภายใต้
เพื่อ episiotomies มากขึ้น ดังนั้น สมาคม
จะได้รับพลังที่สูงส่ง ส่วนใหญ่ของแพทย์ที่เกี่ยวข้องในการศึกษา
เชื่อใน 1992 ที่แบ่งการตัด
เป็นปัจจัยเสี่ยงสำหรับแผลฝีเย็บที่รุนแรง มันคือ
จึงสงสัยว่าพวกเขาใช้มันเป็นขั้นตอนการป้องกัน
ทัศนคติของพวกเขาอาจแตกต่างกันในก่อนหน้านี้
ปีของการศึกษาแม้ว่าอุบัติการณ์ของน้ำตาฝีเย็บ
รุนแรงมากกว่าปีก่อนหน้านี้ , RR น้ำตารุนแรงด้วยการตัดค่อนข้างคงที่ตลอด

ระยะเวลาการศึกษา นอกจากนี้ การปรับเพื่อเข้าร่วม
ความเชื่อของแพทย์ , การฝึกอบรมและประสบการณ์ไม่เปลี่ยน

confounding อื่นๆที่มาจากสมาคมฯ เป็นที่รู้จักปัจจัยเสี่ยง
รุนแรง lacerations4 ฝีเย็บประเมินและปรับ
โดยแบ่งการวิเคราะห์ทั้งสองให้แน่นอนปรับ
RR ) และ Logistic Regression ( ประมาณ
ปรับ RR ด้วยหรือ ) สองปัจจัยความเสี่ยง , การแข่งขันและตำแหน่ง
ที่ส่ง ไม่ได้ถูกรวมอยู่ในการศึกษาของเรา ประชากรของเรา
เป็นเนื้อเดียวกันกับน้อยกว่า 1 %
nonwhite . ตำแหน่งที่ส่งไม่ส่งใน
การศึกษาฐานข้อมูลส่วนใหญ่ของผู้ป่วยของเราให้
เกิดกับ epidural analgesia ทั้งในการพิทักษ์สิทธิมนุษยชน หรือตำแหน่ง semirecumbent
.
เรายังถือว่าผิดพลาดลำเอียง ความสัมพันธ์ระหว่างการตัดฝีเย็บค่ามัธยฐานและน้ำตา

ที่รุนแรงจะได้รับการประมาณการ ถ้าแพทย์
ในการแสดงตนของประเภทที่คล้ายกันของกระดูกเชิงกรานบาดเจ็บอย่างเป็นระบบ
,การวินิจฉัยน้ำตารุนแรงมากขึ้นเมื่อมีการตัดการแสดง
. นี้จะได้รับกรณี
แพทย์ที่เชื่อว่าโดยการตัดแผลฝีเย็บเกี่ยวข้อง
ด้วยความรุนแรง
การวิเคราะห์ของเราแสดงให้เห็นว่า อย่างไรก็ตาม ความเสี่ยงของที่สามและที่สี่ - -
น้ำตาเหมือนกันไม่ว่าความเชื่อของ
เรียนแพทย์ ในทางกลับกัน ถ้าผิดพลาดก็สุ่ม ,
มันอาจเป็น