___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Global ID / Local ID: TH201408008944/ TH140803456 FU (2)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product(s).
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following question regarding the adverse event – burning sensation in her chest, involving a female patient, age 63, who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 22-Aug-2014.

Please provide the informatoin for following:

1. What was the reason for the surgery performed on 22Oc2014? Is there information available about the diagnosis of the case?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

2. Could the “numbness in leg” and “unable to bend the knee” be expected conditions after the surgery? Or should be considered adverse events? Was a corrective treatment introduced? Did the patient recover?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

3. Does the physician have a relatedness opinion for the events? (including Burning sensation in her chest, Dizziness, Bloating and Nausea, occurred prior to surgery)

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

4. What were the concomitant medications of patient?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________




HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________


For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

__________________________________________________________________________________________Re: ID สากลอาหาร ID: TH201408008944 / TH140803456 ฟู (2)ขอบคุณสำหรับการรายงานเราเหตุการณ์ร้ายที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ เราอยากเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมการรายงานเหตุการณ์เข้าใจดีกรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – เขียนความรู้สึกในอกของเธอ ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเพศหญิง อายุ 63 ผู้เป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 22-ส.ค.-2014 กรุณาให้ข้อมูลสำหรับต่อไปนี้:1.เป็นเหตุผลสำหรับการผ่าตัดที่ทำกับ 22Oc2014 ได้มีข้อมูลเกี่ยวกับการวินิจฉัยกรณี____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. สามารถ "อาการในช่วง" และ "ไม่สามารถงอเข่า" เป็นเงื่อนไขที่คาดไว้หลังจากการผ่าตัดหรือไม่ หรือควรพิจารณาเหตุการณ์หรือไม่ รักษาแก้ไขถูกนำมาใช้ ไม่กู้คืนผู้ป่วย____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3. แพทย์มี relatedness ความเห็นในเหตุการณ์หรือไม่ (รวมทั้งความรู้สึกการเผาไหม้ในหน้าอกของเธอ มึน Bloating และคลื่น ไส้ เกิดก่อนผ่าตัด)____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4. มียามั่นใจของผู้ป่วย____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ลายเซ็นของ HCP:วัน: __________________________________________________________________________________สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เท่านั้น วันที่ของคำขอยืนยันฟูไป HCP: ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: ID ทั่วโลก / ID ท้องถิ่น: TH201408008944 / TH140803456 FU (2) . ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ (s) . เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบสนองต่อ ต่อไปนี้คำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - รู้สึกแสบร้อนที่หน้าอกของเธอที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงอายุ 63 ที่ถูกจองซื้อ Forteo รายงานเหตุการณ์ที่ลิลลี่เมื่อวันที่ 22 ส.ค. 2014. โปรดให้ informatoin ดังต่อไปนี้: 1 อะไรคือเหตุผลสำหรับการผ่าตัดที่ดำเนินการบน 22Oc2014? ข้อมูลที่มีอยู่เกี่ยวกับการวินิจฉัยของ สามารถ "อาการชาที่ขา" และ "ไม่สามารถที่จะโค้งงอเข่า" ได้รับเงื่อนไขที่คาดว่าหลังการผ่าตัดหรือไม่ หรือควรจะได้รับการพิจารณาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์? ได้รับการรักษาที่ถูกต้องแนะนำ? ผู้ป่วยได้ ไม่แพทย์มีความเห็นสัมพันธ์สำหรับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น? (รวมถึงความรู้สึกการเผาไหม้ในหน้าอกของเธอ, อาการท้องอืดและคลื่นไส้เกิดขึ้นก่อนที่จะมี อะไรคือยาไปด้วยกันของ ลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันยืนยันคำขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ID ID / ท้องถิ่นทั่วโลก : th201408008944 / th140803456 ฟู ( 2 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ผลิตภัณฑ์ ( s )
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และความรู้สึกการเผาไหม้ในหน้าอกของเธอที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงอายุ 63 , ผู้ที่เป็นสมาชิก forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ใน 22-aug-2014 .

โปรดให้ informatoin สำหรับต่อไปนี้ :

1 อะไรคือเหตุผลสำหรับการผ่าตัดทำใน 22oc2014 ? มีข้อมูลเกี่ยวกับการวินิจฉัยคดีนี้

¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________





____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 2 อาจเป็น " ขาชา " และ " ไม่สามารถงอเข่าได้สภาพหลังผ่าตัด หรือควรพิจารณาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ?คือการรักษาแนะนำ ? ทำผู้ป่วยพักฟื้น





____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

3 แล้วแพทย์มีสัมพันธ์ความคิดเห็นสำหรับเหตุการณ์ ?( รวมทั้งความรู้สึกการเผาไหม้ในหน้าอก เธอวิงเวียน ท้องอืด และอาการที่เกิดขึ้นก่อนผ่าตัด )





____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

4 . อะไรคือโรคที่ผู้ป่วยของผู้ป่วย

____________________________________________________________________________



____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________




HCP ลายเซ็นวันที่ : :







สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :