Name of Overseas Agency: PERSONAL

Name of Overseas Agency:




PERSONAL DATA (Put information as it appears on passport)





Last Name

First Name

Middle Name
Date of Birth (month/day/year):
Gender Male Female Country of Permanent Legal
Residency

PERMANENT ADDRESS





Status: Married Single

Children: Yes No

Place of Birth City:
Place of Birth Country:
Country of Citizenship

*Please include photocopy of Passport. Permanent legal residency indicates a country that you have
permission to live in without a visa.






















Address
City

State City Postal Code
Country

Telephone Number (including the country code and area code)


E‐Mail Address of the Participant*:


*Monthly Communication is a requirement of the program. It is VERY IMPORTANT you provide an email
address that is valid and one that you will use both in your home country and while in the US to
ensure you meet the communication requirement of the program.

WORK AND TRAVEL SITE INFORMATION






































Name of Work and Travel Site:
Address:

Dates
Availability (month/day/year) Start:
End: CONTACTS IN THE UNITED STATES















































Do you have a family member, relative or close friend in the United States?
Yes No Name of Family Member:
Relationship: Number and Street Name:
City:
State: Postal Code:
Telephone Number:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

ชื่อของหน่วยงานต่างประเทศ: ข้อมูลส่วนตัว (ใส่ข้อมูล ตามที่ปรากฏในหนังสือเดินทาง)นามสกุลชื่อแรกชื่อกลาง วันเกิด (เดือน/วัน/ปี): เพศชายหญิงประเทศกฎหมายถาวร เรซิเดนซี่ ที่อยู่ถาวรสถานะ: แต่งงานเดียวเด็ก: ไม่ใช่สถานที่เกิดเมือง: สถานที่เกิดประเทศ: ประเทศของสัญชาติ * กรุณาใส่สำเนาหนังสือเดินทาง อยู่อาศัยถาวรที่กฎหมายระบุว่า ประเทศที่คุณมี สิทธิ์อยู่ โดยไม่มีวีซ่าที่อยู่ เมืองเมืองรัฐรหัสไปรษณีย์ ประเทศ หมายเลขโทรศัพท์ (รวมถึงรหัสประเทศและรหัสพื้นที่) อยู่ใน E‐Mail ของผู้เรียน *: * เดือนสื่อสารมีความต้องการของโปรแกรม มากควรคุณมีอีเมล์ ที่อยู่ที่ถูกต้องและที่คุณจะใช้ทั้ง ในประเทศ และในสหรัฐอเมริกาเพื่อ ให้แน่ใจว่า คุณตอบสนองความต้องการสื่อสารของโปรแกรมข้อมูลงานและเว็บไซต์ท่องเที่ยวชื่อของงานและท่องเที่ยวเว็บไซต์: ที่อยู่: วัน เริ่มต้นพร้อมใช้งาน (เดือน/วัน/ปี): สิ้นสุด: ติดต่อในสหรัฐอเมริกาคุณมีสมาชิกในครอบครัว เพื่อนญาติ หรือปิดในสหรัฐอเมริกา ใช่ไม่มีชื่อของสมาชิกในครอบครัว: ความสัมพันธ์: หมายเลขและชื่อถนน: เมือง:สถานะ: รหัสไปรษณีย์: หมายเลขโทรศัพท์:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ชื่อของหน่วยงานในต่างประเทศ: ข้อมูลส่วนตัว (ข้อมูลใส่ที่ปรากฏในหนังสือเดินทาง) นามสกุลชื่อชื่อกลางวันเกิด (เดือน / วัน / ปี): เพศชายหญิงประเทศปลัดกฎหมายResidency ถาวรอยู่สถานะ: สมรสโสดลูก: ใช่ ไม่มีสถานที่เกิดเมือง: สถานที่เกิดประเทศ: ประเทศพลเมือง* กรุณา ได้แก่ สำเนาหนังสือเดินทาง ถิ่นที่อยู่ถาวรตามกฎหมายของประเทศแสดงให้เห็นว่าคุณมีสิทธิ์ในการมีชีวิตอยู่ได้โดยไม่ต้องขอวีซ่า. ที่อยู่เมืองรัฐรหัสไปรษณีย์Country เบอร์โทรศัพท์ (รวมถึงรหัสประเทศและรหัสพื้นที่) ที่อยู่อีเมลของผู้เข้าร่วม * * * * * การสื่อสารรายเดือนเป็นความต้องการ ของโปรแกรม มันสำคัญมากที่คุณให้อีเมล์ที่อยู่ที่ถูกต้องและคนที่คุณจะใช้ทั้งในประเทศบ้านเกิดของคุณและในขณะที่ในสหรัฐอเมริกาเพื่อให้แน่ใจว่าคุณตอบสนองความต้องการการสื่อสารของโปรแกรม. ไป Work and Travel เว็บไซต์ที่มีข้อมูลชื่อของการทำงานและการเดินทางเว็บไซต์ : ที่อยู่: วันที่(Availability เดือน / วัน / ปี) ราคาเริ่มต้น: End: รายชื่อในสหรัฐอเมริกาคุณมีสมาชิกในครอบครัวเพื่อนหรือญาติในประเทศสหรัฐอเมริกา? ใช่ไม่มีชื่อของสมาชิกในครอบครัว: ความสัมพันธ์: จำนวนและชื่อถนน : เมือง: รัฐ: รหัสไปรษณีย์: เบอร์โทรศัพท์:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

ชื่อของหน่วยงานต่างประเทศ :




ข้อมูลส่วนตัว ( ใส่ข้อมูลตามที่ปรากฏในหนังสือเดินทาง )





นามสกุล

ชื่อจริง

ชื่อกลาง
วันเกิด ( เดือน / วัน / ปี ) :
เพศ ชาย หญิง ประเทศถาวรตามกฎหมาย








ถิ่นที่อยู่ถาวรสถานะ : โสด สมรส

เด็ก : ใช่เปล่า

สถานที่เกิด สถานที่เกิด ประเทศเมือง :



: ประเทศของพลเมือง* กรุณา ได้แก่ สำเนาหนังสือเดินทาง ถิ่นที่อยู่ถาวรตามกฎหมายระบุประเทศที่คุณ
อนุญาตให้อยู่โดยไม่ต้องขอวีซ่า






















ที่อยู่เมืองรัฐเมือง





ประเทศรหัสไปรษณีย์หมายเลขโทรศัพท์ ( รวมถึงรหัสประเทศและรหัสพื้นที่ )


E ‐ที่อยู่อีเมลของผู้เข้าร่วม * :


* รายเดือนการสื่อสารความต้องการ ของโปรแกรมมันเป็นสิ่งสำคัญมากที่คุณให้อีเมล
ที่อยู่ที่ถูกต้องและที่คุณจะใช้ทั้งในประเทศ และในขณะเรา

ให้คุณตอบสนองการสื่อสารความต้องการของโปรแกรม

ทำงาน ท่องเที่ยว เว็บไซต์ข้อมูล






































ชื่องานและเว็บไซต์ท่องเที่ยว :



พร้อมช่องที่อยู่ ( เดือน / วัน / ปี ) เริ่ม :
สิ้นสุด :รายชื่อในสหรัฐอเมริกา















































คุณมีสมาชิกในครอบครัว ญาติ หรือเพื่อนสนิทในสหรัฐอเมริกา ?
ใช่ ไม่ใช่ชื่อของสมาชิกในครอบครัว :
ความสัมพันธ์ : เลขที่และชื่อถนน : :

เมืองรัฐรหัสไปรษณีย์ เบอร์โทรศัพท์ : :

: