1. EXECUTIVE SUMMARYIntroductionIn

1. EXECUTIVE SUMMARY
Introduction
In 2005, A Canadian Life Insurance Company provided a database of its dental insurance
claims to Claim Analytics for the purpose of applying data mining technology to uncover
atypical claims activity. This is a summary of the Claim Analytics research project.
Objective
To determine if the Claim Analytics data mining methodologies could produce benefits in
the detection of potential dental claim fraud.
Scope
As this was a research project, we chose to limit our analysis to dental services that were
provided:
a) In Ontario
b) In 2004
c) By a general practitioner (which excluded all specialist work).
There were approximately 6,000 dentists that had at least one claim meeting our three
criteria and our analysis included all of these claims. Of these, there were 1,644 dentists
for whom there was sufficient data for us to classify as typical or atypical.
In total, approximately 200,000 dental claims representing close to $40 million billed
were analyzed, where a dental claim is defined as all dental procedures performed on an
individual during a single visit to the dentist.
Approach
Traditional Approach
Most of the tools available for analyzing dental insurance claims are rules-based. These
tools are very strong at identifying transactions that match known types of potentially
fraudulent activity.
However, they are limited to:
a) Identifying the types of abuse that are already known.
b) Analyzing at the level of a single claim, in isolation.
Claim Analytics Approach
For this project, we developed a series of analytical tools to expand on the discoveries
that can be made by either rules-based analysis or claim-by-claim analysis.
Our approach used data mining tools to analyze tens of thousands of transactions, thereby
uncovering patterns that allowed the measurement of how typical or atypical any given
transaction was. This approach enabled the discovery of forms of abuse that are neither
predetermined, nor already known.

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

1. บทสรุปแนะนำในปี 2005 บริษัทประกันชีวิต A แคนาดาให้ฐานข้อมูลของประกันภัยทันตกรรมเรียกร้องให้วิเคราะห์ข้อเรียกร้องเพื่อใช้เทคโนโลยีเหมืองข้อมูลเผยร้องเรียนพิเศษกิจกรรมการ สรุปโครงการวิจัยวิเคราะห์เรียกร้องอยู่วัตถุประสงค์กำหนดถ้าวิธีการทำเหมืองข้อมูลวิเคราะห์อ้างสามารถสร้างประโยชน์ในตรวจทันตกรรมอาจอ้างทุจริตขอบเขตขณะนี้มีโครงการวิจัย เราเลือกที่จะจำกัดการวิเคราะห์ของเราให้บริการทันตกรรมที่มีให้:) ในออนตาริโอขในปี 2004c) โดยผู้ประกอบการทั่วไป (ซึ่งไม่รวมงานผู้เชี่ยวชาญทั้งหมด)มีประมาณทันตแพทย์ 6000 มีเคลมน้อยที่ประชุมสามของเราเงื่อนไขและการวิเคราะห์ของเรารวมทั้งเรียกร้องเหล่านี้ เหล่านี้ มีทันตแพทย์ 1,644ที่มีข้อมูลเพียงพอที่เราจะจัดประเภทเป็นปกติ หรือพิเศษรวม เรียกร้องฟันประมาณ 200000 แสดงใกล้ $40 ล้านได้วิเคราะห์ ที่ร้องเรียนทันตกรรมถูกกำหนดเป็นกระบวนงานทันตกรรมทั้งหมดที่ดำเนินการในการบุคคลในระหว่างเยี่ยมชมเดียวไปหาหมอฟันวิธีการวิธีการแบบดั้งเดิมส่วนใหญ่ของเครื่องมือสำหรับวิเคราะห์กรณีทันตกรรมได้ตาม เหล่านี้เครื่องมือมีความแข็งแรงมากที่ระบุธุรกรรมที่ตรงกับชนิดรู้จักอาจกิจกรรมหลอกลวงอย่างไรก็ตาม พวกเขามีจำกัด:ก) ระบุชนิดของการละเมิดสิทธิที่เป็นที่รู้จักแล้วขการวิเคราะห์ระดับการเคลมเดียว แยกเรียกร้องวิธีวิเคราะห์สำหรับโครงการนี้ เราได้พัฒนาชุดเครื่องมือวิเคราะห์เพื่อขยายในการค้นพบที่สามารถทำ โดยการวิเคราะห์ตามกฎหรือวิเคราะห์เรียกร้องโดยอ้างวิธีการของเราใช้เครื่องมือเหมืองข้อมูลเพื่อวิเคราะห์หมื่นธุรกรรม จึงรูปแบบ uncovering ที่สามารถวัดว่าปกติ หรืออักเสบใด ๆ ให้ธุรกรรมได้ วิธีการนี้เปิดใช้งานการค้นพบรูปแบบของการละเมิดที่ไม่กำหนดการ หรือรู้จักกันอยู่แล้ว

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

1. บทสรุปผู้บริหาร
บทนำ
ในปี 2005 บริษัท ประกันชีวิตแคนาดาให้ฐานข้อมูลของการประกันทันตกรรมของมัน
อ้างว่าการเรียกร้องการวิเคราะห์เพื่อวัตถุประสงค์ในการประยุกต์ใช้เทคโนโลยีการทำเหมืองข้อมูลการค้นพบ
กิจกรรมที่เรียกร้องผิดปกติ นี่คือบทสรุปของโครงการวิจัยเรียกร้องการวิเคราะห์.
วัตถุประสงค์
การตรวจสอบว่าข้อเรียกร้องการวิเคราะห์วิธีการทำเหมืองข้อมูลอาจจะก่อประโยชน์ใน
การตรวจสอบการทุจริตการเรียกร้องทางทันตกรรมที่มีศักยภาพ.
ขอบเขต
เช่นนี้เป็นโครงการวิจัยที่เราเลือกที่จะ จำกัด การวิเคราะห์ของเราในการให้บริการทันตกรรม ที่ถูก
ให้:
) ในออนแทรี
ข) ในปี 2004
. ค) โดยผู้ประกอบการทั่วไป (ซึ่งไม่รวมการทำงานทั้งหมดของผู้เชี่ยวชาญ)
มีประมาณ 6,000 ทันตแพทย์ที่มีอย่างน้อยหนึ่งเรียกร้องการประชุมสามของเรา
หลักเกณฑ์และการวิเคราะห์ของเรารวมไปถึงการเรียกร้องเหล่านี้ ในจำนวนนี้มี 1,644 ทันตแพทย์
สำหรับผู้ที่มีข้อมูลเพียงพอที่เราจะจัดเป็นปกติหรือผิดปกติ.
ทั้งหมดประมาณ 200,000 เรียกร้องทางทันตกรรมที่เป็นตัวแทนใกล้กับ $ 40,000,000 เรียกเก็บเงิน
ที่ได้มาวิเคราะห์ที่เรียกร้องทางทันตกรรมที่ถูกกำหนดให้เป็นขั้นตอนการทันตกรรมทั้งหมดที่ดำเนินการเกี่ยวกับ
บุคคลในระหว่างการเข้าชมครั้งเดียวไปหาหมอฟัน.
วิธีการ
วิธีการแบบดั้งเดิม
ที่สุดของเครื่องมือที่มีอยู่สำหรับการวิเคราะห์การเรียกร้องประกันทันตกรรมจะตามกฎ เหล่านี้
เครื่องมือที่มีความแข็งแรงมากที่ระบุรายการที่ตรงกับที่รู้จักกันในประเภทที่อาจเกิด
การฉ้อโกง.
แต่พวกเขาจะถูก จำกัด ให้:
) ระบุประเภทของการละเมิดที่เป็นที่รู้จักอยู่แล้ว.
ข) การวิเคราะห์ในระดับของการเรียกร้องเดี่ยวในการแยก
เรียกร้องวิธีการวิเคราะห์
สำหรับโครงการนี้เราได้พัฒนาชุดของเครื่องมือวิเคราะห์ที่จะขยายการค้นพบ
ที่สามารถทำโดยการวิเคราะห์ตามกฎหรือข้อเรียกร้องโดยการเรียกร้องการวิเคราะห์.
วิธีการที่เราใช้ในการทำเหมืองข้อมูลเครื่องมือในการวิเคราะห์นับหมื่นของการทำธุรกรรม จึง
เปิดเผยรูปแบบที่ได้รับอนุญาตให้วัดของวิธีปกติหรือผิดปกติใด ๆ ที่ได้รับ
การทำธุรกรรมเป็น วิธีการนี้จะเปิดใช้งานการค้นพบรูปแบบของการละเมิดที่มีค่า
ที่กำหนดไว้ล่วงหน้าหรือที่รู้จักกันแล้ว

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

1 . บทสรุปผู้บริหาร

แนะนำในปี 2005 บริษัทประกันชีวิตแคนาดาให้ฐานข้อมูลของ
ของประกันทันตกรรมอ้างว่าเรียกร้อง Analytics เพื่อวัตถุประสงค์ในการใช้ข้อมูลเทคโนโลยีเหมืองแร่ค้นพบ
กิจกรรมเรียกร้องผิดพวก นี่เป็นบทสรุปของ Analytics อ้างว่า โครงการวิจัย มีวัตถุประสงค์เพื่อตรวจสอบว่า

อ้างการวิเคราะห์การทำเหมืองข้อมูลวิธีการสามารถสร้างประโยชน์ใน
การตรวจหาศักยภาพทันตกรรมเรียกร้องฉ้อโกง .

เป็นขอบเขตนี้เป็นโครงการวิจัย เราเลือกที่จะ จำกัด การวิเคราะห์ของเราให้บริการทันตกรรมที่ให้ :

) ใน Ontario

C ) B ) ในปี 2004 โดยแพทย์ทั่วไป ( ซึ่งไม่รวมงานผู้เชี่ยวชาญทั้งหมด ) .
มีประมาณ 6000 ทันตแพทย์ที่ มีอย่างน้อยหนึ่งอ้างว่า การประชุม 3
เกณฑ์ของเราและการวิเคราะห์ของเรารวมทั้งหมดของการเรียกร้องเหล่านี้ ของเหล่านี้มี 1644 กุมารเวชศาสตร์
สำหรับใครมีข้อมูลเพียงพอสำหรับเราที่จะจำแนกเป็นปกติหรือผิดปกติ
รวมประมาณ 200000 ทันตกรรมอ้างว่าเป็นตัวแทนใกล้ $ 40 ล้านบิล
วิเคราะห์ที่เรียกร้องทันตกรรมหมายถึงขั้นตอนการทันตกรรมทั้งหมดบน
บุคคลในระหว่างการเยี่ยมชมเดียว
เข้าหาหมอฟัน

แบบดั้งเดิมที่สุดของเครื่องมือที่สามารถใช้ได้สำหรับการวิเคราะห์การเรียกร้องประกันทันตกรรมเป็นกฎพื้นฐาน เครื่องมือเหล่านี้
แข็งแกร่งมากที่ระบุรายการที่ตรงกับประเภทที่รู้จักอาจหลอกลวง

กิจกรรม อย่างไรก็ตาม พวกเขาจะถูก จำกัด ไปยัง :
) ระบุประเภทของการละเมิดที่รู้จัก .
b ) การวิเคราะห์ในระดับของการเรียกร้อง , เดี่ยวแยก

วิธีการวิเคราะห์การเรียกร้องสำหรับโครงการนี้เราได้พัฒนาชุดของเครื่องมือวิเคราะห์ที่จะขยายในการค้นพบ
ที่สามารถทําได้ทั้งการวิเคราะห์หรือการวิเคราะห์กฎเรียกร้องตามเรียกร้อง
ของเราวิธีการใช้เครื่องมือการทำเหมืองข้อมูลเพื่อวิเคราะห์นับหมื่นของธุรกรรมจึง
เปิดโปงลวดลายที่อนุญาตให้วัดว่าปกติหรือผิดปกติใด ๆให้
ธุรกรรมเป็นวิธีนี้ทำให้การค้นพบรูปแบบของการละเมิดที่ไม่
ที่กําหนดไว้ , หรือรู้จักกันอยู่แล้ว