___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Local ID TH140803229 / TH201408008135 FU (1)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – hot flushes from neck to waist, involving a female patient, 81Yrs. who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 20/AUG/2014.

Please Follow-up with treating HCP and ask the following:

1. Please provide medical history. Was the hypertension and/or hepatitis B medical history or did they occur after teriparatide was started? If medical history, has hypertension or hepatitis B worsened since teriparatide was started?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. Onset dates for the hepatitis and hypertension

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. How was Hepatitis B confirmed? Please provide relevant confirmatory diagnostic evidence.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. Did the patient have any risk factors for hepatitis B? If so, please provide.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

5. Treatment for the events

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


6. Updated event outcome

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


7. Relatedness opinion with rationale

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate




HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

___


Re: ภายใน ID TH140803229 / FU TH201408008135 (1)

ขอบคุณสำหรับการรายงานเหตุการณ์ร้ายที่เราเกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่
เราอยากรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมจะดีกว่าเข้าใจเหตุการณ์รายงาน
กรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – ร้อนโปร่งจากคอเอว เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิง 81Yrs. ที่เป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 20/AUG/2014

กรุณาติดตาม ด้วยรักษา HCP และถามต่อไปนี้:

1 กรุณาให้ประวัติทางการแพทย์ มีประวัติทางการแพทย์ความดันโลหิตสูงหรือโรค หรือไม่เกิดขึ้นหลังจากเริ่มต้น teriparatide ถ้าประวัติทางการแพทย์ มีความดันโลหิตสูง หรือโรค worsened ตั้งแต่ เริ่ม teriparatide ?

___

___

____________________________________________________________________________


2. Onset dates for the hepatitis and hypertension

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. ว่ามีการยืนยันแล้วโรค Please provide relevant confirmatory diagnostic evidence.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. ผู้ป่วยไม่มีปัจจัยเสี่ยงใด ๆ สำหรับโรค ถ้าเป็นเช่นนั้น กรุณาให้

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

5. Treatment for the events

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


6. Updated event outcome

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


7. เห็น relatedness มีเหตุผล

___

___

___

ขอบคุณ
ของคุณด้วยความจริงใจ,
ลีลิลลี่และ บริษัท

คุณศศิธร Suntharo
รศ Pharmacovigilance


ลายเซ็นของ HCP:
วัน:


___

ใช้การภายในสำหรับลีลิลลี่เท่า
ขอวันที่ของใบรับรองของฟูไป HCP:
ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: ID ท้องถิ่น TH140803229 / TH201408008135 FU (1) ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - ร้อนวูบวาบจากคอถึงเอวที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเพศหญิง 81Yrs ที่ได้สมัครเป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่ในวันที่ 20 / สิงหาคม / 2014 โปรดติดตามกับการรักษา HCP และถามต่อไปนี้: 1 โปรดให้ประวัติทางการแพทย์ เป็นประวัติทางการแพทย์ของความดันโลหิตสูงและ / หรือไวรัสตับอักเสบบีหรือไม่พวกเขาเกิดขึ้นหลังจากที่ได้รับการ teriparatide เริ่มต้นได้อย่างไร หากประวัติทางการแพทย์ที่มีความดันโลหิตสูงหรือโรคตับอักเสบบีแย่ลงตั้งแต่ teriparatide เป็น วันที่เริ่มมีอาการตับอักเสบและ วิธีเป็นไวรัสตับอักเสบบีได้รับการยืนยัน? โปรดให้ความยืนยันการวินิจฉัย ผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงใด ๆ สำหรับไวรัสตับอักเสบบี? ถ้ามีโปรด สำหรับการรักษา เหตุการณ์ปรับปรุง ความสัมพันธ์กับ นับถืออีไลลิลลี่และ บริษัทศศิธร Suntharo ใช้ยาร่วมHCP ของลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันที่ยืนยันการร้องขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ท้องถิ่น ID th140803229 / th201408008135 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ ผลิตภัณฑ์
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และร้อนวูบวาบจากคอถึงเอว เกี่ยวข้องกับ ผู้ป่วย หญิง 81yrs ใครสมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่บน 20 / ส.ค. / 2014

โปรดติดตามรักษา HCP และขอให้ต่อไปนี้ :

1 โปรดให้ประวัติทางการแพทย์เป็นความดันโลหิตสูง และ / หรือ ไวรัสตับอักเสบ บี ประวัติทางการแพทย์ หรือทำพวกเขาเกิดขึ้นหลังจาก teriparatide เริ่มต้น ? ถ้าประวัติทางการแพทย์มีความดันโลหิตสูงหรือโรคไวรัสตับอักเสบบี teriparatide แย่ตั้งแต่เริ่มต้น ?





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


2 การโจมตีวันที่สำหรับโรคตับอักเสบ และความดันโลหิตสูง ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








____________________________________________________________________________ 3 วิธีการ คือ ไวรัสตับอักเสบ บี ยืนยันกรุณาให้หลักฐานยืนยันการวินิจฉัยที่เกี่ยวข้อง ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ .








____________________________________________________________________________ 4 ทำผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงใดๆ สำหรับไวรัสตับอักเสบ B ถ้าเป็นเช่นนั้น กรุณาให้

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________





5 การรักษาสำหรับกิจกรรม

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




6 อัพเดทเหตุการณ์ผล





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


7 ความคิดเห็นที่สัมพันธ์กับ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ เหตุผล








____________________________________________________________________________ ขอบคุณด้วยใจจริง

, Eli Lilly และ บริษัท

pharmacovigilance ศศิธร suntharo เชื่อมโยง




HCP ลายเซ็นวันที่ : :






สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งกำจัดชื่อและชื่อ :

: