Evaluation and Treatment of Diabeti

Evaluation and Treatment of Diabetic Foot Ulcers
Ingrid Kruse, DPM and Steven Edelman, MD

Next Section
Diabetic foot problems, such as ulcerations, infections, and gangrene, are the most common cause of hospitalization among diabetic patients. Routine ulcer care, treatment of infections, amputations, and hospitalizations cost billions of dollars every year and place a tremendous burden on the health care system.

The average cost of healing a single ulcer is $8,000, that of an infected ulcer is $17,000, and that of a major amputation is $45,000. More than 80,000 amputations are performed each year on diabetic patients in the United States, and ∼ 50% of the people with amputations will develop ulcerations and infections in the contralateral limb within 18 months. An alarming 58% will have a contralateral amputation 3-5 years after the first amputation. In addition, the 3-year mortality after a first amputation has been estimated as high as 20-50%, and these numbers have not changed much in the past 30 years, despite huge advances in the medical and surgical treatment of patients with diabetes.

Previous Section
Next Section
Etiology

“The majority of foot ulcers appear to result from minor trauma in the presence of sensory neuropathy.” This famous but simple quote from McNeely et al.1 best describes the critical triad most commonly seen in patients with diabetic foot ulcers: peripheral sensory neuropathy, deformity, and trauma. All three of these risk factors are present in 65% of diabetic foot ulcers. Calluses, edema, and peripheral vascular disease have also been identified as etiological factors in the development of diabetic foot ulcers.

Although the pathogenesis of peripheral sensory neuropathy is still poorly understood, there seem to be multiple mechanisms involved, including the formation of advanced glycosylated end products and diacylglycerol, oxidative stress, and activation of protein kinase Cβ. Furthermore, the Diabetes Control and Complications Trial2 and other prospective studies have confirmed the pivotal role of hyperglycemia in the onset and progression of neuropathy. The data linking glycemic control and neuropathy are not as clear cut as those for retinopathy because of the difficulty in identifying objective measures to assess the many stages of neuropathy over time and because the symptoms, or lack thereof, of neuropathy may be misleading if assessed only through patient questionnaires. Finally, the differential diagnosis of peripheral neuropathy is quite large, and patients may have other etiologies, as well. Even so, it is important for clinicians to know the basics of evaluation and treatment of foot ulcers seen in diabetic patients.

Figure 1.
View larger version:
In this page In a new window
Download as PowerPoint Slide
Figure 1.
Using the 10-g Semmes-Weinstein monofilament. The monofilament is applied to various areas on the foot (e.g., at the dorsum of the great toe just proximal to the nail bed and the plantar surface of the big toe, metatarsal heads, and heel) with enough pressure to bend the nylon filament. Patients are asked to identify the location of the filament, preferably with their eyes closed. Patients who cannot feel the monofilament on their feet are termed “insensate” and are 10 times more likely to develop a foot ulcer than their “sensate” counterparts.

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

ประเมินและรักษาแผลที่เท้ารองเท้าIngrid Kruse, DPM และ Steven Edelman, MD ส่วนถัดไปปัญหาเท้าเบาหวาน ulcerations ติดเชื้อ และเนื้อตาย เน่า มีสาเหตุส่วนใหญ่ของโรงพยาบาลในผู้ป่วยโรคเบาหวาน เข้า ๆ ประจำดูแล รักษาติดเชื้อ amputations และ hospitalizations ต้นทุนพันล้านดอลลาร์ทุกปี และทำภาระมหาศาลระบบการดูแลสุขภาพต้นทุนเฉลี่ยของรักษาเข้า ๆ เดียวคือ $8000 เข้า ๆ การติดไวรัสที่ $17,000 และที่ amputation หลัก $45,000 มากกว่า 80000 amputations ดำเนินการแต่ละปีในผู้ป่วยโรคเบาหวานในสหรัฐอเมริกา และ∼ 50% ของคนที่มี amputations จะพัฒนา ulcerations และเชื้อในขา contralateral ภายใน 18 เดือน 58% น่าเป็นห่วงจะมี contralateral amputation 3-5 ปีหลังจาก amputation แรก นอกจากนี้ มีการประมาณการตาย 3 ปีหลังจาก amputation แรกสูง 20-50% และตัวเลขเหล่านี้ได้เปลี่ยนแปลงมากใน 30 ปีที่ผ่านมา แม้มีความก้าวหน้าอย่างมากในการบำบัดรักษาทางการแพทย์ และการผ่าตัดของผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวานส่วนก่อนหน้านี้ส่วนถัดไปวิชาการ"แผลที่เท้ารองเท้าส่วนใหญ่ปรากฏผลจากการบาดเจ็บเล็กน้อยในต่อหน้าของ neuropathy ทางประสาทสัมผัส" มีชื่อเสียงนี้แต่เสนอเรื่องจาก McNeely et al.1 ที่ดีที่สุดอธิบาย triad สำคัญที่เห็นได้บ่อยในผู้ป่วยที่มีแผลที่เท้ารองเท้า: neuropathy พ่วงรับความรู้สึก deformity และบาดเจ็บ ทั้งสามปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้มีอยู่ 65% ของแผลที่เท้ารองเท้า Calluses ได้แก่ และโรคของหลอดเลือดที่ต่อพ่วงได้ยังได้ระบุว่าเป็นปัจจัยในการพัฒนาของแผลที่เท้ารองเท้า etiologicalแม้ว่ายังไม่ดีคือเข้าใจพยาธิกำเนิดของ neuropathy พ่วงรับความรู้สึก มีดูเหมือนจะ หลายกลไกที่เกี่ยวข้อง รวมถึงการก่อตัวของ glycosylated ขั้นสูงสุดผลิตภัณฑ์ และ diacylglycerol ความเครียด oxidative และเรียกใช้โปรตีน kinase Cβ นอกจากนี้ ควบคุมโรคเบาหวาน และภาวะแทรกซ้อน Trial2 และอื่น ๆ ผู้สนใจศึกษาได้ยืนยัน hyperglycemia ในเริ่มแปรบทบาทและความก้าวหน้าของ neuropathy ข้อมูลเชื่อมโยงควบคุม glycemic และ neuropathy ไม่เป็นตัดชัดเจนอย่างดวงตาเนื่องจากความยากลำบากในการระบุวัตถุประสงค์มาตรการเพื่อประเมินขั้นตอนต่าง ๆ ของ neuropathy เวลาและเนื่อง จากอาการ การขาดแคลนดังกล่าว ของ neuropathy เป็นระยะ ๆ ถ้าประเมินผ่านแบบสอบถามผู้ป่วยเท่านั้น ในที่สุด การวินิจฉัยที่แตกต่างของ neuropathy พ่วงมีขนาดค่อนข้างใหญ่ และผู้ป่วยอาจมีอื่น ๆ etiologies เช่น มาก มันเป็นสิ่งสำคัญสำหรับ clinicians ต้องรู้พื้นฐานของการประเมินและรักษาแผลที่เท้ารองเท้าเห็นในผู้ป่วยโรคเบาหวานรูปที่ 1ดูรูป:ในหน้านี้ในหน้าต่างใหม่ดาวน์โหลดเป็นภาพนิ่ง PowerPointรูปที่ 1ใช้สายรัด Semmes-โอ 10 g สายรัดที่ใช้กับพื้นที่ต่าง ๆ เช่น ที่ (dorsum ของเท้ามากเพียง proximal นอนเล็บ) และพื้นผิว plantar ก๊อกหัวแม่เท้า metatarsal หัว และส้นที่มีแรงดันพองอใยไนลอน ผู้ป่วยจะถูกขอให้ระบุที่ตั้งของใย ควร มีตาปิด ผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกสายรัดเท้าของพวกเขาจะเรียกว่า "insensate" และมีเวลา 10 แนวโน้มพัฒนาเข้า ๆ เท้ากว่าคู่ของพวกเขา "sensate"

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

การประเมินผลและการรักษาโรคเบาหวานแผลที่เท้าอิงกริดครูซ, DPM และสตีเว่นเอ๊ด, แมรี่แลนด์ถัดไปมาตราปัญหาเท้าเบาหวานเช่นการอักเสบติดเชื้อและแผลเรื้อรังเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการรักษาในโรงพยาบาลของผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวาน การดูแลแผลประจำรักษาโรคติดเชื้อเนื้อตายและรักษาในโรงพยาบาลเสียค่าใช้จ่ายหลายพันล้านดอลลาร์ทุกปีและสถานที่ที่เป็นภาระอย่างมากต่อระบบการดูแลสุขภาพ. ค่าใช้จ่ายเฉลี่ยของการรักษาแผลเดียวคือ $ 8,000 ที่ของแผลติดเชื้อคือ $ 17,000 และ ของการตัดแขนขาที่สำคัญคือ $ 45,000 มากกว่า 80,000 เนื้อตายจะดำเนินการในแต่ละปีผู้ป่วยโรคเบาหวานในประเทศสหรัฐอเมริกาและ ~ 50% ของคนที่มีเนื้อตายจะมีการพัฒนาการอักเสบและการติดเชื้อในขา contralateral ภายใน 18 เดือน น่ากลัว 58% จะมีการตัดแขนขา contralateral 3-5 ปีหลังจากการตัดแขนขาเป็นครั้งแรก นอกจากนี้การตาย 3 ปีหลังจากการตัดแขนขาแรกที่ได้รับการประเมินสูงถึง 20-50% และตัวเลขเหล่านี้ไม่ได้เปลี่ยนแปลงมากนักในอดีตที่ผ่านมา 30 ปีแม้จะมีความก้าวหน้าอย่างมากในการรักษาพยาบาลและผ่าตัดผู้ป่วยโรคเบาหวานมาตราก่อนหน้าถัดไปมาตราสาเหตุ"ส่วนใหญ่ของแผลที่เท้าปรากฏเป็นผลมาจากการบาดเจ็บเล็ก ๆ น้อย ๆ ในการปรากฏตัวของเส้นประสาทส่วนปลายประสาทสัมผัส." นี้พูดที่มีชื่อเสียง แต่ง่ายจาก McNeely และที่ดีที่สุด al.1 อธิบายสามที่สำคัญที่สุดเห็นบ่อยในผู้ป่วยที่มีแผลที่เท้าผู้ป่วยเบาหวาน : อุปกรณ์ต่อพ่วงประสาทอักเสบความผิดปกติและการบาดเจ็บ ทั้งสามปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้มีอยู่ใน 65% ของผู้ป่วยโรคเบาหวานแผลที่เท้า แคลลัส, บวมและโรคหลอดเลือดยังได้รับการระบุว่าเป็นปัจจัยสาเหตุในการพัฒนาของแผลที่เท้าผู้ป่วยเบาหวาน. แม้ว่าการเกิดโรคของประสาทอักเสบอุปกรณ์ต่อพ่วงที่ยังคงเข้าใจได้ไม่ดีมีดูเหมือนจะกลไกหลาย ๆ ที่เกี่ยวข้องรวมถึงการก่อตัวของจุดสิ้นสุด glycosylated ขั้นสูง ผลิตภัณฑ์และ diacylglycerol ความเครียดออกซิเดชันและกระตุ้นการทำงานของโปรตีนไคเนสCβ นอกจากนี้การควบคุมโรคเบาหวานและภาวะแทรกซ้อน Trial2 และการศึกษาในอนาคตอื่น ๆ ได้รับการยืนยันบทบาทสำคัญของน้ำตาลในเลือดสูงในการโจมตีและความก้าวหน้าของเส้นประสาทส่วนปลาย ข้อมูลเชื่อมโยงการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดและเส้นประสาทส่วนปลายจะไม่ชัดเจนเท่าที่สำหรับจอประสาทตาเพราะความยากลำบากในการระบุมาตรการที่มีวัตถุประสงค์เพื่อประเมินหลายขั้นตอนของเส้นประสาทส่วนปลายในช่วงเวลาและเพราะอาการหรือขาดมันของเส้นประสาทส่วนปลายอาจจะทำให้เข้าใจผิดถ้าการประเมินเท่านั้น ผ่านแบบสอบถามของผู้ป่วย ในที่สุดการวินิจฉัยแยกโรคของเส้นประสาทส่วนปลายที่มีขนาดใหญ่มากและผู้ป่วยอาจมีสาเหตุอื่น ๆ เช่นเดียว ดังนั้นแม้จะเป็นสิ่งที่สำคัญสำหรับแพทย์ที่จะรู้ว่าพื้นฐานของการประเมินผลและการรักษาแผลที่เท้าเห็นได้ในผู้ป่วยโรคเบาหวาน. รูปที่ 1 ดูรุ่นใหญ่: ในหน้านี้ในหน้าต่างใหม่ดาวน์โหลดเป็นภาพนิ่ง PowerPoint รูปที่ 1 การใช้ 10 กรัม monofilament Semmes-เวนสไตน์ monofilament ถูกนำไปใช้ในด้านต่าง ๆ ด้วยการเดินเท้า (เช่นที่ dorsum ของนิ้วเท้าที่ดีเพียงใกล้เคียงที่เตียงเล็บและพื้นผิวที่ฝ่าเท้าของนิ้วเท้าใหญ่หัวกระดูกฝ่าเท้าและส้นเท้า) ที่มีความดันเพียงพอที่จะโค้งงอเส้นใยไนลอน ผู้ป่วยจะถูกขอให้ระบุตำแหน่งของไส้หลอดโดยเฉพาะอย่างยิ่งด้วยตาของเขาปิด ผู้ป่วยที่ไม่สามารถรู้สึก monofilament บนเท้าของพวกเขาจะถูกเรียกว่า "ใจจืดใจดำ" และ 10 ครั้งมีแนวโน้มที่จะพัฒนาแผลเท้ากว่า "sensate" คู่ของพวกเขา

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

การประเมินและการรักษาเบาหวานแผลที่เท้า
ริด ครูส , DPM และสตีเว่น Edelman MD

ต่อไป
เท้าผู้ป่วยเบาหวานปัญหาเช่น ulcerations การติดเชื้อและแผลเรื้อรัง มีสาเหตุส่วนใหญ่ของอาการของผู้ป่วยเบาหวาน การดูแลแผลได้ตามปกติ การรักษาของการติดเชื้อเนื้อตายแล้ว ซึ่งต้นทุนพันล้านดอลลาร์ทุกปีและสถานที่เป็นภาระอย่างมากต่อระบบการดูแลสุขภาพ .

ต้นทุนเฉลี่ยของการรักษาแบบแผลเดียวคือ $ 8000 ที่เป็นแผลติดเชื้อ เป็น $ 17 , 000 , และที่สำคัญ คือ การตัดแขนขาของ $ 45 , 000 มากกว่า 80 , 000 ตัดแขนตัดขาจะดําเนินการในแต่ละปีในผู้ป่วยเบาหวาน ในสหรัฐอเมริกาและ ∼ 50% ของคนที่จะพัฒนา ulcerations เนื้อตายและการติดเชื้อในรยางค์รูปขนาดย่อภายใน 18 เดือน ถ่าง 58 % จะได้รูปขนาดย่อขา 3-5 ปีหลังจากการผ่าตัดครั้งแรก นอกจากนี้ หลังจากการตัดตาย 3 ปีแรกมีประมาณสูง 20-50 % และตัวเลขเหล่านี้ยังไม่ได้เปลี่ยนแปลงมากในรอบ 30 ปีแม้จะมีความก้าวหน้าอย่างมากในทางการแพทย์และการผ่าตัดรักษาผู้ป่วยโรคเบาหวาน ส่วน


ก่อนหน้านี้ต่อไป

" สาเหตุส่วนใหญ่ของการเกิดแผลที่เท้าปรากฏเป็นผลมาจากการบาดเจ็บเล็กน้อยในการแสดงตนของประสาทสัมผัสและ " ที่มีชื่อเสียงนี้เรียบง่าย แต่อ้างจาก McNeely et al . 1 ที่ดีที่สุดอธิบายวิกฤตของแก๊งมังกรดำมากที่สุดเห็น ในผู้ป่วยที่มีแผลที่เท้าของผู้ป่วยเบาหวาน :ความขุ่นมัว deformity และการบาดเจ็บ ทั้งสามปัจจัยความเสี่ยงเหล่านี้มีอยู่ในแผลที่เท้าของผู้ป่วยเบาหวาน ร้อยละ 65 ของ แคลลัส , บวม , และโรคหลอดเลือดยังได้รับการระบุว่าเป็นปัจจัยที่ทราบในการพัฒนาแผลเท้าเบาหวานของ

ถึงแม้ว่าเกิดความขุ่นมัวก็ยังไม่ค่อยเข้าใจดูเหมือนมีกลไกหลายอย่างที่เกี่ยวข้องรวมทั้งการก่อตัวของขั้นสูงผลิตภัณฑ์อื่น และ diacylglycerol ความเครียดออกซิเดชันและการกระตุ้นของโปรตีน kinase C บีตา . นอกจากนี้ การควบคุมโรคเบาหวานและภาวะแทรกซ้อน trial2 และการศึกษาในอนาคตอื่น ๆได้รับการยืนยัน pivotal บทบาทร่วมกันในการเริ่มและการ neuropathyข้อมูลเชื่อมต่อการควบคุมระดับน้ำตาลไม่ได้เป็นตัดที่ชัดเจนและเป็นพวกโรคเพราะความยากในการระบุวัตถุประสงค์ของมาตรการเพื่อประเมินระยะของโรคมากมายตลอดเวลา และเนื่องจากอาการของโรค หรือขาดแคลนดังกล่าว อาจจะเข้าใจหากประเมินเฉพาะข้อมูลคนไข้ ในที่สุดวินิจฉัยของ peripheral neuropathy ค่อนข้างใหญ่ และผู้ป่วยอาจจะ etiologies , อื่น ๆเช่นกัน ดังนั้นแม้ , มันเป็นสิ่งสำคัญสำหรับแพทย์ที่จะรู้ว่าพื้นฐานของการประเมินและการรักษา การเกิดแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวานของเห็น

รูปที่ 1

ดูขนาดใหญ่ : ในหน้านี้ในหน้าต่างใหม่เป็นภาพนิ่ง

รูปที่ 1
ใช้ 10-g Semmes Weinstein monofilament .monofilament ใช้พื้นที่ต่าง ๆบนเท้า ( เช่น ในบริเวณมหาเท้าแค่ใกล้เคียงกับเตียงเล็บและผิวฝ่าเท้านิ้วเท้าใหญ่ผล , หัวและส้นเท้า ) กับความดันเพียงพอที่จะโค้งงอ ไนลอน คือ ผู้ป่วยจะถูกถามเพื่อระบุตำแหน่งของเส้น กุญแจ กับดวงตาที่ปิดสนิทผู้ป่วยที่ไม่สามารถรู้สึก monofilament บนเท้าของพวกเขาถูกเรียกว่า " ไร้ความรู้สึก " และ 10 ครั้งมีแนวโน้มที่จะพัฒนาฝีเท้าของพวกเขา " sensate " กว่า counterparts