___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Global ID / Local ID: TH201502005303/ TH150202113 FU (1)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product(s).
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following question regarding the adverse event – lung infection, involving a female patient, aged 72, who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 12-Feb-2015.

Please provide the informatoin for following:

1. What was medical history of patient and concomitant medications?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

2. Date of lung infection.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

3. Date of hospitalization (admitted and discharged date).

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

4. Corrective treatment.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________







5. What was the event outcome?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

6. What was the relatedness opinion?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

7. What was the final diagnosis for the reported events?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

¬¬¬¬¬¬¬¬

HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________


For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

__________________________________________________________________________________________Re: ID สากลอาหาร ID: TH201502005303 / TH150202113 ฟู (1)ขอบคุณสำหรับการรายงานเราเหตุการณ์ร้ายที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ เราอยากเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมการรายงานเหตุการณ์เข้าใจดีกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – ปอดติดเชื้อ Forteo เป็นสมาชิกหญิง 72 ผู้ป่วย อายุ ที่เกี่ยวข้องกับรายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 12-ก.พ.-2015 กรุณาให้ข้อมูลสำหรับต่อไปนี้:1.มีประวัติทางการแพทย์ของผู้ป่วย และมั่นใจยา____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. วันปอดติดเชื้อ____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3. วันที่ ๑๐๐๐ (ยอมรับ และออกวันที่)____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4. แก้ไขรักษา____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________5. สิ่งที่เป็นผลของเหตุการณ์____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________6 ความคิดเห็น relatedness มี____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________7. สิ่งที่เป็นการวินิจฉัยขั้นสุดท้ายของเหตุการณ์ที่รายงาน____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¬¬¬¬¬¬¬¬ลายเซ็นของ HCP:วัน: __________________________________________________________________________________สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เท่านั้น วันที่ของคำขอยืนยันฟูไป HCP: ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: ID ทั่วโลก / ID ท้องถิ่น: TH201502005303 / TH150202113 FU (1) . ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ (s) . เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบสนองต่อ . คำถามเกี่ยวกับต่อไปนี้เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - ปอดติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงอายุ 72 ที่ถูกจองซื้อ Forteo รายงานเหตุการณ์ที่ลิลลี่เมื่อวันที่ 12 ก.พ. 2015 โปรดให้ informatoin ดังต่อไปนี้: 1 อะไรคือสิ่งที่ประวัติทางการแพทย์ของผู้ป่วยและไปด้วยกัน วันที่ปอด วันที่โรงพยาบาล (เข้ารับการรักษาและออกจากโรงพยาบาล แก้ไข สิ่งที่เป็นเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น อะไรคือสิ่งที่สัมพันธ์ อะไรคือการวินิจฉัยขั้นสุดท้ายสำหรับการรายงาน ลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันยืนยันคำขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ID ID / ท้องถิ่นทั่วโลก : th201502005303 / th150202113 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ผลิตภัณฑ์ ( s )
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ( ปอดอักเสบที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย หญิง อายุ 72 ปี ที่สมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ใน 12-feb-2015 .

โปรดให้ informatoin สำหรับต่อไปนี้ :

1 อะไรคือประวัติทางการแพทย์ของผู้ป่วย และผู้ป่วยโรค



____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

2 วันที่ของการติดเชื้อที่ปอด ____________________________________________________________________________





¬¬¬¬ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3 วันที่เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล ( เข้าและออกเดท ) ____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬







____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 4การแก้ไขการรักษา ____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬





____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________







5 เกิดเหตุการณ์ขึ้น



____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

6 อะไรคือสัมพันธ์แสดงความคิดเห็น





____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7 อะไรคือการวินิจฉัยขั้นสุดท้ายสำหรับการรายงานเหตุการณ์ ?



____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________





____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬¬¬¬¬ลายเซ็นคลาวด์ :
วันที่ :






สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :