___________________________________

__________________________________________________________________________________________

23/MAY/2014

Re: Local ID TH140302989 / TH201403008332 FU (1)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – pain, numbness and weakness in both legs, involving a female patient, 78 yrs who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 21/MAR/2014.

Please try to obtain the following information from Dr. Thanut Wanleenukul:

1. Please provide diagnosis of the above mentioned events.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. In your opinion, are the events related to Forteo?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. Please include rationale of your assessment.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate








HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

___

23/พฤษภาคม/2014

Re: ภายใน ID TH140302989 / FU TH201403008332 (1)

ขอบคุณสำหรับการรายงานเหตุการณ์ร้ายที่เราเกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่
เราอยากรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมให้เข้าใจดีกว่าการรายงานเหตุการณ์การ
กรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้ายความเจ็บปวด มึนงงและอ่อนแอในขาทั้งสอง เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเพศหญิง อายุ 78 ปีที่เป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 21/MAR/2014

กรุณารับข้อมูลจากดร. Thanut Wanleenukul:

1 กรุณาให้วินิจฉัยเหตุการณ์กล่าว

___

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. In your opinion, are the events related to Forteo?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. Please include rationale of your assessment.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


Thanks
Yours sincerely,
ลีลิลลี่และ บริษัท

คุณศศิธร Suntharo
รศ Pharmacovigilance


ลายเซ็นของ HCP:
วัน:


___

ใช้การภายในสำหรับลีลิลลี่เท่า
ขอวันที่ของใบรับรองของฟูไป HCP:
ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ID ท้องถิ่น TH140302989 / TH201403008332 FU (1) ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่เราต้องการที่จะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อความเข้าใจที่ดีขึ้นรายงานเหตุการณ์กรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - อาการปวดชา และความอ่อนแอในขาทั้งสองข้างที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเพศหญิง, 78 ปีที่ได้สมัครเป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์เพื่อลิลลี่ใน 21/MAR/2014 โปรดลองที่จะได้รับข้อมูลต่อไปนี้จาก ดร. Thanut Wanleenukul: 1 โปรดให้การวินิจฉัยดังกล่าวข้างต้น ในความคิดของคุณเป็นเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นที่เกี่ยวข้องกับ โปรดระบุเหตุผลที่คุณ ขอแสดงความนับถือ, อีไลลิลลี่และ บริษัทศศิธร Suntharo ใช้ยารองHCP ของลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันที่ยืนยันการขอ FU ส่งไป HCP: ชื่อและกำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________

23 / May / 2014

Re : ท้องถิ่น ID th140302989 / th201403008332 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ ผลิตภัณฑ์
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น รายงานเหตุการณ์
กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และความเจ็บปวดชาและขาทั้งสองข้างอ่อนแรง เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิง 78 ปี ที่สมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ 21 / มี.ค. / 2014

โปรดพยายามที่จะได้รับข้อมูลต่อไปนี้จาก ดร. thanut wanleenukul :

1 กรุณาให้การวินิจฉัยข้างต้นกล่าวถึงเหตุการณ์ .



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




2 ในความเห็นของคุณ เป็นเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับ forteo ?





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


3 กรุณาใส่เหตุผลของการประเมินของคุณ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








ขอบคุณ ____________________________________________________________________________

คุณอย่างจริงใจอีไลลิลลี่และ บริษัท ศศิธร suntharo


pharmacovigilance เชื่อมโยง








HCP ลายเซ็นวันที่ : :






สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :