___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Global ID / Local ID: TH201412000166/ TH141103877 FU (1)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product(s).
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following question regarding the adverse event – hard lump in left breast got bigger/ not cancer, involving a female patient, aged 66, who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 25-Nov-2014.

Please provide the informatoin for following:

1. Please provide the indication of teriparatide treatment.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

2. Please provide if any concomitant medications were taken?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

3. Please provide laboratory findings and final diagnosis of the event breast lump.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

4. Please provide the relatedness opinion for the event.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

5. Please provide whether the patient recovered from the event.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

6. Risk factors (postmenopausal hormone use, family history of breast cancer or benign breast conditions).

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________



HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________


For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

__________________________________________________________________________________________Re: ID สากลอาหาร ID: TH201412000166 / TH141103877 ฟู (1)ขอบคุณสำหรับการรายงานเราเหตุการณ์ร้ายที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ เราอยากเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมการรายงานเหตุการณ์เข้าใจดีกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – หนักก้อนในเต้านมซ้ายมีขนาดใหญ่ / ไม่มะเร็ง Forteo เป็นสมาชิกหญิง 66 ผู้ป่วย อายุ ที่เกี่ยวข้องกับรายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 25-พ.ย.-2014 กรุณาให้ข้อมูลสำหรับต่อไปนี้:1. กรุณาระบุข้อบ่งชี้ของการรักษา teriparatide____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. โปรดระบุถ้ามีนำยาใด ๆ มั่นใจ____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3. โปรดระบุผลการวิจัยปฏิบัติการและสุดท้ายการวินิจฉัยก้อนเนื้อเต้านมของเหตุการณ์____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4. โปรดให้ความเห็น relatedness สำหรับเหตุการณ์____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________5. กรุณาระบุว่า ผู้ป่วยการกู้คืนจากเหตุการณ์____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________6. ปัจจัยเสี่ยง (ใช้ฮอร์โมน postmenopausal ประวัติครอบครัวของมะเร็งเต้านมหรือเต้านมอ่อนโยนเงื่อนไข)____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ลายเซ็นของ HCP:วัน: __________________________________________________________________________________สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เท่านั้น วันที่ของคำขอยืนยันฟูไป HCP: ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: ID ทั่วโลก / ID ท้องถิ่น: TH201412000166 / TH141103877 FU (1) . ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ (s) . เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบสนองต่อ . ต่อไปนี้คำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - ก้อนหนักในหน้าอกด้านซ้ายมีขนาดใหญ่ / ไม่มะเร็งที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงอายุ 66 ที่ถูกจองซื้อ Forteo รายงานเหตุการณ์ที่ลิลลี่เมื่อวันที่ 25 พ.ย. 2014 โปรดให้ informatoin ดังต่อไปนี้: 1 กรุณาให้ข้อบ่งชี้ของ teriparatide โปรดให้ไปด้วยกันถ้ายาใดมี โปรดให้ผลการวิจัยในห้องปฏิบัติการและการวินิจฉัยขั้นสุดท้ายของเหตุการณ์เต้านม กรุณาให้ความเห็นสัมพันธ์สำหรับ โปรดระบุว่าผู้ป่วยหายจาก ปัจจัยความเสี่ยง (การใช้ฮอร์โมนวัยหมดประจำเดือน, ประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งเต้านมหรือเต้านมเป็นพิษเป็นภัย ลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันยืนยันคำขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ID ID / ท้องถิ่นทั่วโลก : th201412000166 / th141103877 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ผลิตภัณฑ์ ( s )
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และก้อนเนื้อในหน้าอกด้านซ้ายมีขนาดใหญ่หนัก / ไม่ใช่มะเร็งที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงอายุ 66 , ผู้ที่เป็นสมาชิก forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ใน 25-nov-2014 .

โปรดให้ informatoin สำหรับต่อไปนี้ :

1 โปรดให้ข้อบ่งชี้ของการรักษา teriparatide .

¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________





____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 2 โปรดให้ถ้าเกิดโรคได้ ?



____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

3 กรุณาให้ข้อมูลทางห้องปฏิบัติการและการวินิจฉัยสุดท้ายของเหตุการณ์ที่ก้อนเนื้อเต้านม .



____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

4 . กรุณาให้ความเห็นที่สัมพันธ์กับเหตุการณ์ ____________________________________________________________________________





¬¬¬¬ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5 กรุณาให้ข้อมูลว่า ผู้ป่วยหายจากเหตุการณ์ ____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬







____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 6ปัจจัยความเสี่ยง ( ใช้ ประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งเต้านมหรือเต้านมเนื้องอกสภาพฮอร์โมนวัยทอง ) .



____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________





____________________________________________________________________________ คลาวด์ลายเซ็น :




วันที่ :__________________________________________________________________________________


สำหรับ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :