___________________________________

__________________________________________________________________________________________

30/JUN/2014

Re: Local ID TH140501753 / TH201405004728FU (1)

Thank you for reporting to us a serious adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – passed away, involving a female patient, 68 yrs who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 14/MAY/2014.

Please send an HCP letter (see CL #4) with the following questions:

1. Did the medical history of patient include coronary artery disease, edema, renal insufficiency, cardiac arrhythmia, myocarditis, valvular heart disease, cardiomyopathy or other?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. What risk factors does the patient have for heart failure?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. Did the patient have a prior history of heart failure? If yes, please provide relevant details.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. Please provide laboratorial tests (Echocardiography, Exercise testing, ECG, BNP, Other)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


5. Please provide concomitant medications for heart
disease;

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


6. Relatedness opinion.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________



Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate




HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

___

30/JUN/2014

Re: ภายใน ID TH140501753 / TH201405004728FU (1)

ขอบคุณสำหรับรายงานเราเหตุการณ์ร้ายร้ายแรงที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่
เราอยากรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมจะดีกว่าเข้าใจเหตุการณ์รายงาน
กรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – ผ่านไป เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเพศหญิง อายุ 68 ปีที่ได้เป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 14/พฤษภาคม/2014

กรุณาส่งเป็นจดหมาย HCP (ดู CL #4) มีคำถามต่อไปนี้:

1 ประวัติทางการแพทย์ของผู้ป่วยไม่มีโรคหลอดเลือดหัวใจ อาการบวมน้ำ ไตไม่เพียงพอ รวมหัวใจ myocarditis, valvular heart disease, cardiomyopathy or other?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. ปัจจัยความเสี่ยงอะไรไม่ให้ผู้ป่วยมีหัวใจล้มเหลว?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. ผู้ป่วยไม่มีประวัติหัวใจล้มเหลวก่อน ถ้าใช่ กรุณาให้รายละเอียดที่เกี่ยวข้อง

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. โปรดระบุการทดสอบ laboratorial (Echocardiography ทดสอบ ECG อินโดนีเซีย ออกกำลังกายอื่น ๆ)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


5. โปรดระบุยามั่นใจในหัวใจ
โรค;

___

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


6. Relatedness opinion.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

___


ขอบคุณ
คนจริงใจ,
ลีลิลลี่และ บริษัท

คุณศศิธร Suntharo
รศ Pharmacovigilance


ลายเซ็นของ HCP:
วัน:


___

ใช้การภายในสำหรับลีลิลลี่เท่า
ขอวันที่ของใบรับรองของฟูไป HCP:
ชื่อและกำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ID ท้องถิ่น TH140501753 / TH201405004728FU (1) ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่เราต้องการที่จะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อความเข้าใจที่ดีขึ้นรายงานเหตุการณ์กรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ - ผ่านไป ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเพศหญิง, 68 ปีที่ได้สมัครเป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์เพื่อลิลลี่ใน 14/MAY/2014 กรุณาส่งจดหมาย HCP (ดู CL # 4) กับคำถามดังต่อไปนี้1 ไม่ประวัติทางการแพทย์ของผู้ป่วยรวมถึงโรคหลอดเลือด, บวม, ภาวะไต, หัวใจเต้นผิดปกติ myocarditis, โรคลิ้นหัวใจไมต, คาร์ดิโอหรือ อะไรคือปัจจัยความเสี่ยงไม่ให้ผู้ป่วยมีการเต้นของหัวใจ ผู้ป่วยมีประวัติก่อนของโรคหัวใจล้มเหลว? ถ้าใช่โปรดให้ที่เกี่ยวข้อง โปรดให้การทดสอบทางห้องปฏิบัติการ (Echocardiography, การทดสอบการออกกำลังกาย ECG, BNP, โปรดให้ยาไปด้วยกันกับ สัมพันธ์ ขอแสดงความนับถือ, อีไลลิลลี่และ บริษัทศศิธร Suntharo ใช้ยารองHCP ของลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันที่ยืนยันการขอ FU ส่งไป HCP: ชื่อและกำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________

30 / มิ.ย. / 2014

Re : ท้องถิ่น ID th140501753 / th201405004728fu ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เรารุนแรงต่อเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ ผลิตภัณฑ์
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ และเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิง 68 ปี ที่ได้สมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ที่ 14 / พฤษภาคม / 2014

กรุณาส่ง HCP จดหมาย ( ดู CL # 4 ) ด้วยคำถามต่อไปนี้ :

1 ทำประวัติทางการแพทย์ของผู้ป่วย รวมถึงโรคหลอดเลือดหัวใจ , บวม , ไต , การเต้นของหัวใจที่ผิดปกติ , อายุ ,โรคของลิ้นหัวใจ หรือกล้ามเนื้อหัวใจพิการ , อื่น ๆ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








____________________________________________________________________________ 2 สิ่งที่ปัจจัยที่จะผู้ป่วยมีโรคหัวใจล้มเหลว ?

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________






3 ทำผู้ป่วยมีประวัติเดิมของหัวใจล้มเหลวได้ ถ้าใช่ โปรดระบุรายละเอียดที่เกี่ยวข้อง .

____________________________________________________________________________






____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 4 ช่วยให้การทดสอบ ( การอุปถัมภ์โดยการออกกำลังกาย การทดสอบ , ECG , GDP , อื่น ๆ )

____________________________________________________________________________






____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 5 กรุณาให้ยาผู้ป่วยโรคหัวใจ ____________________________________________________________________________




;____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




6 สัมพันธ์ความคิดเห็น





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________





ขอบคุณด้วยความจริงใจ , อีไลลิลลี่และ บริษัท ศศิธร suntharo


pharmacovigilance เชื่อมโยง




HCP ลายเซ็นวันที่ : :






สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :