Please list all medications your ch

Please list all medications your child will be taking on the Youth Exchange:
All youth requiring prescription medicine while on the Youth Exchange must inform the Youth Exchange organizers
before departure. Please bring medicine to the United States in the original prescription bottle or container and if
at all possible have your child carry a copy of the prescription.
Health Care Information:
Name of Dentist/Orthodontist Phone:_____________
Name of Doctor Phone:______________
Name of family’s health insurance: (we have this information on file)
Subscriber or member number: _______(we have this information on file)__
Name of parent/person with insurance policy: (we have this information on file)
Please attach a copy of both sides of your health insurance card. (we have this information on file)
Parent/Guardian’s Signature_________________________________________________
Declaration of Witnesses
We declare that the person who signed this document is personally known to us, that he or she signed or
acknowledged his or her signature on this document in our presence, and that he or she appears to be of
sound mind and not under duress or undue influence, and that neither of us nor the minor’s attending
physician is the person appointed as attorney in fact by this document.
Witnessed By:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

โปรดรายการยาทั้งหมดที่ลูกของคุณสามารถใช้ในการแลกเปลี่ยนเยาวชน:เยาวชนทั้งหมดที่ต้องใช้ยาตามใบสั่งแพทย์ในขณะที่ในการแลกเปลี่ยนเยาวชนต้องแจ้งทางผู้จัดงานแลกเปลี่ยนเยาวชนก่อนออกเดินทาง กรุณานำยาไปสหรัฐอเมริกาในต้นฉบับใบสั่งยาขวดหรือภาชนะ และถ้าที่สุดทั้งหมดมีเด็กพกสำเนาใบสั่งยาข้อมูลสุขภาพ:ชื่อของหมอฟัน/ทันตแพทย์โทรศัพท์: ___ชื่อของแพทย์โทรศัพท์: ___ชื่อของประกันสุขภาพของครอบครัว: (เรามีข้อมูลนี้ในไฟล์)หมายเลขสมาชิกหรือสมาชิก: ___ (เรามีข้อมูลนี้ในไฟล์) __ชื่อของท่านหลักกรมธรรม์: (เรามีข้อมูลนี้ในไฟล์)โปรดแนบสำเนาบัตรประกันสุขภาพทั้งสองด้าน (เรามีข้อมูลนี้ในไฟล์)พ่อแม่/ผู้ปกครองของ Signature___ประกาศของพยานเราประกาศว่า เป็นผู้ลงนามเอกสารนี้เป็นส่วนที่เรารู้จักกัน ว่า เขาหรือเธอลงชื่อ หรือยอมรับว่า ลายเซ็นของเขา หรือเธอบนเอกสารนี้ในธุรกิจของเรา และปรากฏว่าเขาหรือเธอจะ เป็นของเสียงจิตใจ และการไม่อยู่ภายใต้การข่มขู่บังคับ หรือ อิทธิพล และที่ ของเราหรือการย่อยของเข้าร่วมแพทย์เป็นผู้แต่งตั้งให้เป็นทนายความในความเป็นจริง โดยเอกสารนี้เห็นได้จาก:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

โปรดระบุชื่อยาทั้งหมดบุตรหลานของคุณจะได้รับในการแลกเปลี่ยนเยาวชน
เยาวชนทั้งหมดที่ต้องใช้ยาในขณะที่การแลกเปลี่ยนเยาวชนต้องแจ้งให้ผู้จัดงานแลกเปลี่ยนเยาวชน
ก่อนออกเดินทาง กรุณานำยาไปยังประเทศสหรัฐอเมริกาในขวดยาตามใบสั่งเดิมหรือภาชนะและถ้า
เป็นไปได้ทั้งหมดมีบุตรหลานของคุณพกสำเนาใบสั่งยาได้
ข้อมูลการดูแลสุขภาพ
ชื่อของทันตแพทย์
ชื่อของหมอโทรศัพท์
ชื่อของครอบครัว' s
สมาชิกหรือหมายเลขสมาชิก
ชื่อของแม่
กรุณาแนบสำเนาของ ทั้งสองด้านของบัตรประกันสุขภาพของคุณ (
ผู้ปกครอง ' s Signature_________________________________________________
ประกาศของพยาน
เราขอประกาศว่าคนที่ลงนามในเอกสารนี้เป็นที่รู้จักกันเป็นการส่วนตัวกับเราว่าเขาหรือเธอเซ็นสัญญาหรือ
ได้รับการยอมรับลายเซ็นของเขาหรือเธอในเอกสารนี้ในการปรากฏตัวของเรา และบอกว่าเขาหรือเธอที่ดูเหมือนจะเป็นของ
ใจเสียงและไม่อยู่ภายใต้การข่มขู่หรืออิทธิพลและว่าไม่ว่าเราหรือผู้เยาว์' เข้าร่วมของ
แพทย์คือบุคคลที่ได้รับการแต่งตั้งเป็นทนายความในความเป็นจริงโดยเอกสารนี้
ร่วมเป็นสักขีพยานตาม

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

กรุณารายการยาทั้งหมดที่เด็กของคุณจะถูกใช้ในการแลกเปลี่ยนเยาวชนหนุ่ม ที่ต้องการยาใบสั่งยาในขณะเยาวชนแลกเปลี่ยนจะต้องแจ้งผู้จัดงานเยาวชนแลกเปลี่ยนก่อนออกเดินทาง กรุณานำยาไปยังสหรัฐอเมริกาในขวดหรือภาชนะบรรจุและถ้าต้นฉบับ ใบสั่งยาเป็นไปได้ทั้งหมดมีเด็กนำสำเนาใบสั่งยาข้อมูลการดูแลสุขภาพ :ชื่อทันตแพทย์ / ทันตแพทย์ : _____________ โทรศัพท์ชื่อแพทย์โทรศัพท์ : ______________ชื่อของการประกันสุขภาพครอบครัว : ( เรามีข้อมูลนี้ในแฟ้ม )หมายเลขสมาชิก : ผู้ใช้บริการหรือ _______ ( เรามีข้อมูลนี้ในแฟ้ม ) __ชื่อผู้ปกครอง / คน ด้วยนโยบายประกัน : ( เรามีข้อมูลนี้ในแฟ้ม )กรุณาแนบสำเนาของทั้งสองด้านของบัตรประกันสุขภาพของคุณ ( เราได้ข้อมูลนี้ในแฟ้ม )_________________________________________________ ลายเซ็นของผู้ปกครองคำประกาศของพยานเราประกาศว่าคนที่ลงนามในเอกสารนี้คือตัวตนที่เรารู้จักกันว่า ที่เขาหรือเธอได้หรือยอมรับลายเซ็นของเขา หรือเธอในเอกสารนี้ในการแสดงตนของเราและที่เขาหรือเธอจะ ของเสียงจากใจ ไม่ใช่ภายใต้การข่มขู่หรืออิทธิพลที่เกินควร และเราก็ไม่ใช่ผู้เยาว์เข้าร่วมแพทย์จะแต่งตั้งทนายความในความเป็นจริง โดยเอกสารนี้พยาน :